Chirurgická léčba králíků. Část 2. Přátelský ke králíkům

U mnoha králíků se vyvine perineální dermatitida, která se vyznačuje zarudnutím a svěděním postižené oblasti. Je způsobena řadou základních onemocnění: obezitou, infekcemi močových cest, gastrointestinálními onemocněními a lézemi míchy.

Situace se zhoršuje, pokud má váš mazlíček nadváhu, protože se objeví velký kožní a tukový záhyb, který částečně zakrývá genitálie a brání normálnímu močení. Někdy zvíře pociťuje silnou bolest při chození na toaletu, je pro něj obtížné otočit pánev – to vede k rozstřikování kapek a nesprávnému směru proudu moči. V důsledku toho výtok z genitálií a moč, která se neustále dostává na srst, způsobují popáleniny. Za takových okolností se hlavní pozornost věnuje odstranění základní příčiny vznikajícího onemocnění, někdy se předepisuje chirurgický zákrok. K tomu se vyřízne malá oblast kůže ve tvaru půlměsíce kolem záhybů v oblasti třísel. Deformované oblasti se postupně odstraňují, pokud jsou tříselné žlázy zanícené, přidají se nad ně další dva řezy. Operace se dokončí jednoduchým intradermálním stehem. Pokud se objeví známky sekundární bakteriální dermatitidy, předepisuje se řada léků: antibiotika, analgetika. Doporučuje se sledovat stav rány po dobu 3-7 dnů po operaci, aby se předešlo možným komplikacím.

2. Konečník

Chirurgický zákrok je nutný při zjištění análních papilomů, což jsou benigní, vysoce diferencované epiteliální nádory, které vznikají z jednovrstvého válcovitého epitelu rektální sliznice. Jsou řídké a často krvácejí bezdůvodně. Etiologie onemocnění zůstává neznámá. Ve většině klinických případů je lokalizace dané patologie omezena pouze na jeden orgán (tj. uvnitř konečníku). Často se nádory nacházejí mimo řitní otvor.

Papilomy se odstraňují buď resekcí submukózní vrstvy konečníku, laserovou fotokoagulací nebo pomocí elektro- či radiochirurgie. Při provádění zákroků je třeba dbát na to, aby se za žádných okolností nedotkly svalových vrstev střevní stěny. Na sliznici konečníku se aplikují jednoduché přerušované nebo kontinuální stehy za použití vstřebatelných materiálů.

Pooperační péče zahrnuje pravidelnou kontrolu aktuálního stavu stehů, které se v budoucnu mohou zanítit. Po odstranění velkých nádorů se často předepisují opioidní analgetika.

3. Játra

Mnoho onemocnění jater je závažných a má dlouhodobé následky pro zdraví vašeho domácího mazlíčka.

Biopsie je často nutná k potvrzení specifické diagnózy, ať už se jedná o podezření na neoperovatelnou neoplazii, hepatitidu nebo jaterní lipidózu. Je třeba vzít v úvahu související rizika: zákrok může vyvolat krvácení, které je obtížné zastavit. To zdůrazňuje hodnotu předběžného posouzení koagulačního stavu králíka. Existují i další kontraindikace biopsie jater, jako je anémie, středně těžká až těžká trombocytopenie, selhání ledvin atd.

Zákrok se provádí na principu podobném diagnostické laparotomii: obsah břišní dutiny se opatrně odstraní pomocí retraktorů a poté se vyšetří orgány. Omentum a žaludek se opatrně od sebe odtáhnou kaudálním směrem, čímž se získá přímý přístup k játrům. Určí se oblast, která je velmi zajímavá pro biopsii. Pokud se například patologie rozšířila po játrech, vybere se okrajová oblast; tím se minimalizuje riziko krvácení. V případě potřeby se k opatrnému odstřižení získaného biologického materiálu použijí Metzenbaum-Nelsonovy nůžky nebo malé nůžky na duhovku.

Lobectomie může být provedena jak z diagnostických, tak i terapeutických důvodů, s cílem odstranit postiženou část orgánu v důsledku vzniku abscesu, neoplazie nebo zhoršení stavu v důsledku torze jater. Tento zákrok má svá omezení: neprovádí se u pacientů trpících onkologickými onemocněními, zejména pokud jim již byly diagnostikovány známky difúzních, diseminovaných nebo metastatických procesů v játrech. Během jeho provádění se cévy a žlučovody podvazují pomocí vstřebatelných šicích materiálů, jako je například jednorázová ligaturní smyčka „Surgitie“. Ligatury se pevně připevní k cévním stěnám jater, poté se provede pečlivá disekce jaterní tkáně distálním směrem a část jater se odstraní. Nejčastější komplikací, která se vyskytuje během operace i po ní, je nitrobřišní krvácení, které může být spojeno s uvolněním ligatur z volné jaterní tkáně. Oblasti zachycené šicím materiálem by měly být distálně od ligatury. Doporučuje se pečlivě sledovat pacienta, zda se neobjevily jakékoli známky možného krvácení po dobu 24–48 hodin po zákroku.

Před požadovanou operací se doporučuje provést hematologický krevní test: například bilirubin, hladinu žlučových kyselin, celkovou bílkovinu. Západní kolegové, kteří studovali stav domácích králíků s torzí jaterního laloku, odhalili alarmující hematologické a biochemické abnormality, z nichž nejčastější byly anémie a zvýšené hladiny alaninaminotransferázy, alkalické fosfatázy a aspartátaminotransferázy. U 32 sledovaných zvířat byly zaznamenány vysoké koncentrace močoviny a kreatininu v krevním séru, což naznačuje prerenální patologie. Diagnostické zobrazování, zejména ultrazvuk, se ukázalo jako nejúčinnější pro stanovení správné diagnózy. Někteří veterináři doporučují profylaktickou antibakteriální terapii zaměřenou na aerobní a anaerobní bakterie, například kombinaci enrofloxacinu a metronidazolu.

4. Močový systém

Urolitiáza je poměrně časté onemocnění u králíků kvůli zvláštnostem metabolismu vápníku a zvýšenému vylučování vápníku močí. Před operací je nutné provést řadu diagnostických testů, mezi nimiž klíčové jsou obecný rozbor moči a bakteriologická kultivace. Rentgenové snímky mohou odhalit kameny v ledvinách a močovém měchýři. Neméně užitečná je cystoskopie a laparoskopie. Předepisuje se také infuzní terapie (100 ml / kg, denně), dávka se postupně zvyšuje v závislosti na úrovni azotémie nebo stupni dehydratace zvířete. Je důležité vyhnout se přetížení organismu za podmínek zvýšeného příjmu tekutin.

Nefroureterektomie, která zahrnuje chirurgické odstranění ledviny a močovodů, je indikována v případě nevratného onemocnění ledvin, které může zhoršit stav pacienta. Mezi další indikace k operaci patří těžké poškození ledvin doprovázené masivním krvácením, fokální neoplazie, abscesy, terminální hydronefróza, unilaterální pyelonefritida, která nereaguje na drenáž a antibakteriální terapii. Operaci nelze provést v případě významného zhoršení funkce kontralaterální ledviny. Pooperační terapie zahrnuje dlouhodobé podávání infuzních roztoků za účelem zlepšení průtoku krve ledvinami a udržení normální diurézy. Tím se zabrání tvorbě krevních sraženin v lumen cévy. Antibiotika se také předepisují při podezření na bakteriální infekci. Čas od času se provádějí testy k určení obecných vlastností moči. Mezi možné pooperační komplikace patří zpožděný odtok moči, vstup moči do břišní dutiny, vnitřní krvácení a hematurgie.

Pokud byly zjištěny velké kameny v močovém měchýři, byly rozlišeny příznaky intersticiální cystitidy a ruptury močového měchýře a nejsou přístupné medikamentózní léčbě, doporučuje se cystotomie. Malé útvary a hyperkalciurie (tj. „močový sediment“) se z močového měchýře odstraňují katetrizací. Cystektomie je složitá operace, která zahrnuje odstranění části močového měchýře; je předepsána jako součást léčby benigních polypů, nekrózy orgánů a traumatických poranění. Chirurgický zákrok se provádí podle stejných principů jako cystotomie. Močový měchýř zůstává funkční, pokud je nutné odstranit většinu orgánu, ale za podmínky, že trigonum a močovody zůstanou neporušené.

Uvedené chirurgické zákroky zahrnují kaudální laparotomii s řezem podél středové čáry v podbřišku. Veterinární lékař musí být obzvláště opatrný – stěny močového měchýře se při chronickém zánětu výrazně ztlušťují a jsou náchylné ke krvácení. Orgán se opatrně zvedne a vyjme, zakryje se navlhčenou gázou nebo hemostatickými houbičkami. Aby se minimalizovalo riziko vniknutí moči do břišní dutiny zvířete, je třeba před operací močový měchýř vyprázdnit injekční stříkačkou a jehlou nebo opatrně odsát obsah pomocí speciálních nástrojů s Pooleovou špičkou. Na stěnu močového měchýře se aplikují fixační stehy, a to jak kraniálně, tak kaudálně od zamýšleného řezu.

Samotný řez se provádí na avaskulární části stěny močového měchýře, což sníží riziko komplikací. K odstranění kamenů se používá kyreta nebo chirurgické kleště; mohou se nacházet i v krčku močového měchýře, daleko od místa řezu, což jejich odstranění komplikuje. Pokud uvíznou v močové trubici, orgán se nejprve promyje vnějším otvorem pomocí močového katétru a poté se kameny odstraní cystotomií. Pokud je v močovém měchýři nebo močové trubici mnoho malých útvarů, před operací se zavede Foleyho katétr. Tím se minimalizuje riziko migrace kamenů do ledvin nebo žlučovodů.

Pokud nebyl vzorek moči dříve odebrán, měl by být odebrán seškrab stěny močového měchýře pro kultivaci. V případě potřeby se odeberou vzorky biopsie stěny močového měchýře k histopatologickému vyšetření. Dutina močového měchýře se poté jemně proplachuje teplým fyziologickým roztokem, aby se odstranily krevní sraženiny a případná cizí tělesa. Totéž platí pro močovou trubici: proplachuje se antegrádně-retrográdně pomocí sterilního katétru zavedeného řezem. Po dokončení výše uvedených manipulací se stěna močového měchýře uzavře vstřebatelným monofilním materiálem (4/0 nebo 5/0). Kůže se sešije jednoduchými přerušovanými nebo kontinuálními stehy, které pokrývají celou tloušťku stěny močového měchýře. Nejvýhodnější je monokryl.

Mezi komplikace, které se mohou v pooperačním období vyskytnout, patří ruptura nebo perforace nafouklého močového měchýře. Stehy se také mohou rozpadnout, což zkomplikuje proces hojení rány. Tomu může napomoci řada faktorů: nedostatečná fixace tkáně, infekce rány, nadměrné napětí stehů. Močovody mohou být poškozeny, pokud je řez proveden v dorsokaudální části močového měchýře. Mezi další možné komplikace patří opakovaná hematurie, krevní sraženiny v lumen močového měchýře a cystitida. V tomto ohledu se doporučuje provést pooperační rentgen, aby se zajistilo, že všechny kameny byly z těla úspěšně odstraněny.

Preskrotální uretrotomie zahrnuje incizi močové trubice u samců. Tento zákrok se obvykle provádí k odstranění kamenů, které způsobují obstrukci močové trubice, protože může vést k závažným následkům, jako je hyperkalemie způsobená postrenální obstrukcí. Nejčastější lokalizací patologie je distální močová trubice. Před operací je pečlivě posouzen aktuální stav zvířete: například je nutná infuzní terapie k úpravě nerovnováhy vody a elektrolytů. Mezi pooperační komplikace patří obstrukce odtoku moči způsobená otokem tkáně.

5. Reprodukční systém

Plánovaná ovariohysterektomie je důležitý preventivní zákrok prováděný v různých případech, jako je prevence nežádoucího těhotenství, snížení rizika různých nádorů dělohy a vaječníků a boj s hydrometrou a pyometrou. Podle oficiálních statistik je adenokarcinom dělohy v klinických případech zjištěn u 75 % dospělých králíků. Za optimální dobu pro operaci se považuje období puberty. Neměla by se odkládat, protože v průběhu času se kolem dělohy a vaječníků může vytvořit značné množství tukové tkáně.

Orchiektomie se provádí podle podobných principů: k prevenci nechtěného potomstva a také k prevenci závažných onemocnění, jako je teratom varlat. Králíci se obvykle kastrují ve věku 3-4 měsíců, kdy varlata zcela sestoupila.

6. Hrudní dutina

Brzlík se nachází v mediastinu, kranioventrálně od srdce; neinvolutuje, ale přetrvává po celý život. Na rentgenových snímcích se tymom jeví jako prostorová léze, která posouvá průdušnici dorzálně. Histologicky je nádor benigní, zřídka metastázuje, ale má sklon k častým relapsům. Může prorůstat do perikardu. Perioperační úmrtnost u králíků po chirurgickém odstranění tymomu je významná, a proto je radioterapie považována za alternativní léčebnou metodu. Karcinomy brzlíku jsou však poměrně vzácné.

Torakotomie je indikována v řadě klinických situací: odstranění cizích těles, odstranění novotvarů, incize a drenáž abscesů a excize plicního laloku. Kromě tradičních krevních testů a ortogonálních rentgenových snímků se před operací provádí řada diagnostických testů, jako je počítačová tomografie, biopsie tenkou jehlou s následným cytologickým vyšetřením, bakteriologická kultivace, bronchoalveolární laváž, tracheoskopie a bronchoskopie. Během zákroku by měla být zajištěna přetlaková ventilace. Endotracheální trubice musí být zavedena, utěsněna a ventilována manuálně nebo mechanicky. Pro úspěšné provedení těchto složitých chirurgických zákroků je zapotřebí specializovaná instrumentace.

Pacienti by měli být v pooperačním období pečlivě sledováni. K zjištění přítomnosti nahromaděné pleurální tekutiny, pneumotoraxu, atelektázy a pooperační aspirační pneumonie může být nutné provést rentgenové snímky. K úlevě od bolesti se používají nesteroidní protizánětlivé léky, opioidní analgetika a lokální anestetika zředěná fyziologickým roztokem a podávaná zavedenou drenážní trubicí. Je třeba si uvědomit, že většina komplikací se vyskytuje během operace a do deseti dnů po ní. Nejčastější je akutní perioperační úmrtí, zhoršené různými faktory, jako je masivní krvácení nebo komplikace spojené s anestezií.

7. Dýchací systém

U domácích králíků se často vyskytují různá onemocnění horních a dolních cest dýchacích, zejména chronická rýma. To je usnadněno úzkým vztahem mezi jejich zubními strukturami a nosní dutinou. Z tohoto důvodu je nesmírně důležité léčit zubní onemocnění včas v raných stádiích a nerozvinout proces k nevratným následkům.

Vizuální diagnostické metody pomohou určit taktiku navrhovaného chirurgického zákroku. Operace se provádějí v závažných klinických případech; v závislosti na závažnosti a prevalenci onemocnění mohou být provedeny na jedné nebo obou stranách. V rámci chirurgického zákroku je králík uložen do polohy na břiše, hlava směřuje dolů. V zadní části nosní dutiny se opatrně provede řez rostrálním směrem, vytvoří se otvor v paranazálních dutinách, který lze v případě potřeby rozšířit. Veterinární lékař také odebere vzorky potřebné k cytologickému vyšetření a bakteriologické kultivaci. Dutiny se promyjí fyziologickým roztokem a současně se odsává přebytečná tekutina. Pokud je zjištěna nekrotická kost, je nutné ji okamžitě odstranit.

Laterální mezižeberní torakotomie se provádí k odstranění abscesů a primárních nádorů v hrudní dutině, stejně jako k torzi plicního laloku. Pro provedení takového složitého zákroku je nutné zvíře pečlivě uložit na bok. Na kaudodorzálním okraji lopatky se provede dorzoventrální řez. Mezižeberní svaly se s velkou opatrností preparují a žebra se od sebe odsunou pomocí retraktorů. Ihned po vizuální kontrole se připraví přístroj pro umělou plicní ventilaci. Při lobektomii se postižená oblast plíce odstraní z hrudní dutiny, cévy se podvážou vstřebatelným šicím materiálem nebo cévními svorkami. Po dokončení všech výše uvedených manipulací se zavede drenáž. Operace se dokončí aplikací vstřebatelných monofilamentních stehů, které kryjí žebra kraniálně a kaudálně od rány.

Zdroj: Fretky, králíci a hlodavci. Klinická medicína a chirurgie. Autor Katherine E. Quesenberry. Kapitola 32. Chirurgie měkkých tkání: Králíci