Jak rychle se vyvine akutní selhání ledvin?
Selhání ledvin je narušení vylučovací funkce ledvin s hromaděním dusíkatých odpadů v krvi, které se za normálních okolností odstraňují z těla močí. Může být akutní nebo chronická. O akutním selhání ledvin pojednáváme níže a o chronickém selhání ledvin si přečtěte článek: Chronické selhání ledvin.
Akutní selhání ledvin (ARF) je syndrom náhlého, rychlého poklesu nebo zastavení funkce obou ledvin (nebo jedné ledviny), vedoucí k prudkému zvýšení produktů metabolismu dusíku v těle a narušení celkového metabolismu. Porucha funkce nefronu (strukturní jednotka ledvin) nastává v důsledku snížení průtoku krve v ledvinách a prudkého snížení dodávky kyslíku do nich.
Akutní selhání ledvin se rozvine během několika hodin a až 1-7 dnů, které trvá déle než 24 hodin. Při včasné léčbě a správné léčbě vede k úplné obnově funkce ledvin. Akutní selhání ledvin je vždy komplikací jiných patologických procesů v těle.
Příčiny akutního selhání ledvin
1. Šoková ledvina. Akutní selhání ledvin se rozvíjí při traumatickém šoku s masivním poškozením tkáně, v důsledku snížení objemu cirkulující krve (ztráta krve, popáleniny) a reflexního šoku. To je pozorováno u nehod a úrazů, těžkých operací, poškození a rozpadu tkáně jater a slinivky břišní, infarktu myokardu, popálenin, omrzlin, transfuze neslučitelné krve, potratu.
2. Toxická ledvina. ARF se vyskytuje při otravě nefrotropními jedy, jako je rtuť, arsen, Bertholletova sůl, hadí jed, hmyzí jed a houby. Intoxikace léky (sulfonamidy, antibiotika, analgetika), RTG kontrastní látky. Alkoholismus, drogová závislost, zneužívání návykových látek, profesionální kontakt se solemi těžkých kovů, ionizující záření.
3. Akutní infekční ledvina. Rozvíjí se při infekčních onemocněních: leptospiróza, hemoragická horečka. Vyskytuje se při těžkých infekčních onemocněních doprovázených dehydratací (úplavice, cholera) a bakteriálním šokem.
4. Obstrukce (obstrukce) močových cest. Vyskytuje se u nádorů, kamenů, komprese, traumatu močovodu, s trombózou a embolií renálních tepen.
5. Rozvíjí se u akutní pyelonefritidy (zánět ledvinné pánvičky) a akutní glomerulonefritidy (zánět ledvinných glomerulů).
Prevalence akutního selhání ledvin
60 % všech případů akutního selhání ledvin je spojeno s chirurgickým zákrokem nebo traumatem.
Ve 40 % případů se u pacienta během léčby ve zdravotnických zařízeních rozvine akutní selhání ledvin.
1-2% – u žen během těhotenství.
Příznaky akutního selhání ledvin
V počátečním období vystupují do popředí příznaky onemocnění, které vedly k rozvoji akutního selhání ledvin. Jsou to příznaky otravy, šoku, nemoci samotné. Současně se začne snižovat množství vyloučené moči (diuréza), nejprve na 400 ml denně (oligurie) a poté na 50 ml denně (anurie). Objevuje se nevolnost, zvracení a snížená chuť k jídlu. Objevuje se ospalost, mentální retardace, mohou se objevit křeče a halucinace. Kůže se stává suchou, bledá s krvácením a objevuje se otok. Dýchání je hluboké a časté. Je slyšet tachykardie, srdeční arytmie a stoupá krevní tlak. Charakterizováno nadýmáním a řídkou stolicí.
Při včasné léčbě začíná období obnovy diurézy. Množství vyloučené moči se zvyšuje na 3-5 litrů za den. Všechny příznaky akutního selhání ledvin postupně mizí. Úplné zotavení trvá od 6 měsíců do 2 let.
Léčba akutního selhání ledvin
Všichni pacienti s akutním selháním ledvin vyžadují urgentní hospitalizaci na nefrologicko-dialyzačním oddělení nebo na jednotce intenzivní péče.
Rozhodující význam má včasná léčba základního onemocnění a eliminace faktorů, které poškození ledvin způsobily. Protože ve většině případů je příčinou šok, je nutné co nejrychleji zahájit protišoková opatření. Při masivní ztrátě krve je ztráta krve kompenzována podáváním krevních náhrad. Při otravě se toxické látky z těla odstraňují výplachem žaludku, střev a použitím protijedů. V případě těžkého selhání ledvin se provádí hemodialýza nebo peritoneální dialýza.
Fáze léčby u pacientů s akutním selháním ledvin:
1. Odstraňte všechny příčiny snížené funkce ledvin, které jsou přístupné specifické terapii, včetně korekce prerenálních a postrenálních faktorů;
2. Pokuste se dosáhnout stabilního objemu vyloučené moči;
3. Konzervativní terapie: snížit množství dusíku, vody a elektrolytů vstupujících do těla do takové míry, aby odpovídalo jejich vyloučenému množství;
poskytnout pacientovi adekvátní výživu, změnit povahu farmakoterapie;
zajistit sledování klinického stavu pacienta (frekvence měření vitálních funkcí je dána stavem pacienta;
měření množství látek vstupujících do těla a uvolňovaných z něj; tělesná hmotnost;
kontrola ran a míst intravenózní infuze; fyzické vyšetření by mělo být prováděno denně);
zajistit kontrolu biochemických parametrů (frekvence stanovení koncentrací BUN, kreatininu, elektrolytů a výpočtu krevního vzorce bude diktována stavem pacienta; u pacientů trpících oligurií a katabolismem by měly být tyto ukazatele stanovovány denně, koncentrace fosforu , hořčík a kyselina močová – méně často).
Výživa při akutním selhání ledvin
Hlad a žízeň stav pacientů prudce zhoršují. Je předepsána nízkoproteinová dieta (ne více než 20 g bílkovin denně). Strava se skládá převážně ze sacharidů a tuků (kaše s vodou, máslo, kefír, chléb, med). Pokud není možné jíst, podávají se nitrožilně nutriční směsi a glukóza.
Komplikace akutního selhání ledvin
V počáteční a udržovací fázi akutního selhání ledvin je narušeno vylučování produktů metabolismu dusíku, vody, elektrolytů a kyselin z těla močí. Závažnost změn, ke kterým dochází v chemickém složení krve, závisí na přítomnosti oligurie a stavu katabolismu u pacienta. U pacientů, kteří netrpí oligurií, jsou zaznamenány vyšší hladiny glomerulární filtrace než u pacientů s oligurií a v důsledku toho první vylučují močí více produktů metabolismu dusíku, vody a elektrolytů. Proto jsou poruchy chemického složení krve při akutním selhání ledvin u pacientů, kteří netrpí oligurií, obvykle méně výrazné než u pacientů trpících oligurií.
Pacienti trpící akutním selháním ledvin doprovázeným oligurií jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje přetížení solí a vodou, což vede k hyponatrémii, edému a stagnaci krve v plicích. Hyponatremie je výsledkem příliš velkého množství vody v těle a edém je způsoben příliš velkým množstvím vody i sodíku.
Akutní selhání ledvin je charakterizováno hyperkalémií způsobenou sníženou eliminací draslíku ledvinami s jeho pokračujícím uvolňováním z tkání. Obvyklé denní zvýšení koncentrace draslíku v séru u neoligurických a katabolických pacientů je 0,3–0,5 mmol/den. Větší denní zvýšení koncentrace draslíku v séru ukazuje na možnou endogenní (destrukce tkáně, hemolýza) nebo exogenní (léky, dieta, krevní transfuze) zátěž draslíkem nebo uvolňování draslíku z buněk v důsledku acidémie. Hyperkalémie je typicky asymptomatická, dokud se koncentrace draslíku v séru nezvýší na hodnoty přesahující 6,0-6,5 mmol/l. Při překročení této hladiny jsou pozorovány změny na elektrokardiogramu (bradykardie, odchylka elektrické osy srdce doleva, špičaté T vlny, dilatace komorových komplexů, zvýšení P-R intervalu a snížení amplitudy P vlny) a nakonec může dojít k zástavě srdce. Hyperkalémie může také vést ke svalové slabosti a ochablé tetraparéze.
Při akutním selhání ledvin je také pozorována hyperfosfatemie, hypokalcémie a mírná hypermagnezémie.
Brzy po rozvoji významné azotémie se rozvíjí normocytární, normochromní anémie a číslo hematokritu se ustálí na 20-30 objemových procentech. Anémie je způsobena oslabením erytropoézy a také mírným snížením životnosti červených krvinek.
Infekční onemocnění komplikují průběh akutního selhání ledvin u 30–70 % pacientů a jsou považovány za hlavní příčinu mortality. Portály infekce jsou často dýchací cesty, místa chirurgického zákroku a močové cesty. V tomto případě se často rozvíjí septikémie způsobená jak grampozitivními, tak gramnegativními mikroorganismy.
Kardiovaskulární komplikace akutního selhání ledvin zahrnují oběhové selhání, hypertenzi, arytmie a perikarditidu.
Akutní selhání ledvin je často doprovázeno neurologickými poruchami. Pacienti, kteří nejsou na dialýze, pociťují letargii, ospalost, zmatenost, dezorientaci, chvění, neklid, záškuby myoklonických svalů a záchvaty. Ve větší míře jsou typické pro starší pacienty a lze je snadno korigovat dialyzační terapií.
Akutní selhání ledvin je často doprovázeno gastrointestinálními komplikacemi, které zahrnují anorexii, nevolnost, zvracení, střevní neprůchodnost a neurčité potíže s břišním diskomfortem.
Akutní selhání ledvin během těhotenství.
Nejčastěji se akutní selhání ledvin rozvíjí v časných nebo pozdních fázích těhotenství. V prvním trimestru těhotenství se akutní selhání ledvin obvykle rozvine u žen po kriminálním potratu v nesterilních podmínkách. V těchto případech snížený objem intravaskulární tekutiny, sepse a nefrotoxiny přispívají k rozvoji akutního selhání ledvin. Prevalence této formy akutního selhání ledvin se v dnešní době znatelně snížila díky široké dostupnosti potratů ve zdravotnickém zařízení.
Akutní selhání ledvin se může vyvinout také v důsledku velkého poporodního krvácení nebo preeklampsie v pozdním těhotenství. U většiny pacientů s tímto typem akutního selhání ledvin obvykle dochází k úplnému obnovení funkce ledvin. U malého počtu těhotných žen trpících akutním selháním ledvin se však funkce ledvin neobnoví a v těchto případech histologické vyšetření odhalí difuzní nekrózu kůry ledvin. Přítomnost masivního krvácení při abrupci placenty obvykle tento stav komplikuje. Spolu s tím se zjišťují klinické a laboratorní známky intravaskulární koagulace.
Byla popsána vzácná forma akutního selhání ledvin, která se rozvinula 1-2 týdny po nekomplikovaném porodu, nazývaná poporodní glomeruloskleróza. Tato forma onemocnění je charakterizována ireverzibilním, rychle progredujícím selháním ledvin, i když byly popsány i méně závažné případy.Typicky pacienti trpí souběžnou mikroangiopatickou hemolytickou anémií. Histopatologické změny v ledvinách u této formy selhání ledvin jsou k nerozeznání od podobných změn, ke kterým dochází u maligní hypertenze nebo sklerodermie. Patofyziologie tohoto onemocnění nebyla stanovena. Neexistují ani metody léčby pacientů, které by zajistily stálý úspěch, i když použití heparinu je považováno za vhodné.
Prevence selhání ledvin.
Preventivní léčba si zaslouží zvláštní pozornost vzhledem k vysoké morbiditě a mortalitě u pacientů s akutním selháním ledvin. Během války ve Vietnamu došlo u vojenského personálu k pětinásobnému snížení úmrtnosti v důsledku akutního selhání ledvin ve srovnání s podobnou mírou během korejské války. K tomuto snížení úmrtnosti došlo souběžně se zajištěním dřívější evakuace raněných z bojiště a dřívějším zvýšením objemu intravaskulární tekutiny. Proto je velmi důležité rychle identifikovat pacienty s vysokým rozvojem akutního selhání ledvin, a to: pacienty s mnohočetnými poraněními, popáleninami, rhabdomyolýzou a intravaskulární hemolýzou; pacientům, kteří dostávají potenciální nefrotoxiny; pacientů, kteří podstoupili chirurgické operace, během kterých bylo nutné dočasně přerušit průtok krve ledvinami. U těchto pacientů je třeba věnovat zvláštní pozornost udržení optimálních hodnot objemu intravaskulární tekutiny, srdečního výdeje a normálního průtoku moči. Opatrnost při použití potenciálně nefrotoxických léků a včasná léčba v případech kardiogenního šoku, sepse a eklampsie může také snížit výskyt akutního selhání ledvin.
Akutní selhání ledvin (ARF) je náhlá a většinou reverzibilní porucha funkce ledvin. Akutní selhání ledvin je život ohrožující stav, který vyžaduje neodkladnou péči na jednotce intenzivní péče. Pro boj s akutním selháním ledvin je nutné odstranit příčinu jeho výskytu, normalizovat rovnováhu vody a elektrolytů a odstranit komplikace. Syndrom je doprovázen rychle narůstající intoxikací těla produkty metabolismu dusíku a známkami závažných poruch vodní a elektrolytové rovnováhy. Výskyt je nízký – od 0,18 % do 0,28 % v průměru v populaci, ale akutní selhání ledvin neztrácí na významu. Onemocnění postupuje extrémně rychle, je doprovázeno četnými poruchami organismu a bez léčby má vysoké riziko úmrtí.
Akutní renální dysfunkce se nejčastěji vyskytuje u hospitalizovaných pacientů, zejména u skupin lidí vyžadujících hemodialýzu nebo kriticky nemocných. Muži i ženy onemocní stejně často, u starších lidí je riziko akutního selhání ledvin 5x vyšší než u mladých pacientů.
Příčiny akutního selhání ledvin
Podle příčin výskytu se akutní selhání ledvin dělí na 3 formy:
- Prerenální akutní selhání ledvin. Dysfunkce ledvin se tvoří kvůli zhoršenému krevnímu oběhu v orgánu. Příznaky selhání ledvin mohou být způsobeny ztrátou krve, traumatickým šokem, infekčně-toxickým šokem, dehydratací v důsledku masivních popálenin nebo střevních infekcí.
- Renální akutní renální selhání. Tento typ akutního selhání ledvin je způsoben přímým poškozením ledvin a v 75 % případů je způsoben nekrózou renálních tubulů. Syndrom se vyskytuje jako akutní komplikace šokových stavů, stejně jako při otravě toxiny a léky. Ve 25 % případů je renální forma selhání způsobena glomerulonefritidou a intersticiální nefritidou.
- Postrenální akutní selhání ledvin. Tento typ onemocnění je u pacientů s urolitiázou vyprovokován akutním zpožděním odtoku moči z ledvinné pánvičky. Méně často jsou příčinou retroperitoneální nádory, srůsty mezi břišními orgány po chirurgické léčbě nebo chronické zánětlivé procesy.
Bez ohledu na typ akutního selhání ledvin je hlavním faktorem poškození akutní renální ischemie, která spouští šokovou změnu průtoku krve a narušuje procesy neutralizace a eliminace toxinů.
Příznaky a stadia akutního selhání ledvin
U 90 % mužů a žen má selhání ledvin typický průběh s postupnou změnou 4 fází:
- počáteční;
- oligoanuric;
- fáze polyurie (obnovení diurézy);
- období zotavení.
V počáteční fázi neexistují žádné specifické příznaky, takže diagnostika je obtížná. Pacienti mohou pociťovat slabost, ospalost, nevolnost, ale často jsou tyto příznaky ignorovány nebo zůstávají bez povšimnutí na pozadí akutnějších projevů základního onemocnění. U ICD vystupují do popředí známky renální koliky, v případě intoxikace má člověk větší obavy z gastrointestinálních poruch a u šokových stavů se klinický obraz vyvíjí tak rychle, že se ztrácí období prekurzorů.
Hlavním příznakem druhého stadia akutního selhání ledvin je snížení výdeje moči na méně než 500 ml denně. Zároveň se v krvi hromadí velké množství metabolických produktů a mění se obsah mikroelementů. Kůže a sliznice pacienta vysychají, zrychluje se puls a klesá krevní tlak. Často se objevují bolesti a křeče ve svalech, potíže s dýcháním, křeče hrtanu a střevní neprůchodnost. Pacient je ve stavu depresivního vědomí, závažnost psychických poruch je dána příčinou dysfunkce ledvin. Druhá fáze selhání ledvin trvá několik dní až 4–6 týdnů, i když prodloužená oligurie je častější u starších mužů a žen s mnohočetnými komorbiditami.
Při úspěšné léčbě, kdy se akutní selhání ledvin dostává do třetí fáze vývoje, se u pacientů postupně zvyšuje diuréza. Množství denní moči přesahuje 2-2,5 litru, má nízkou hustotu. Trvání příznaků polyurie je až 2 týdny a u žen s porodní patologií může být tato fáze o něco delší kvůli pomalé obnově funkce ledvin.
Fáze zotavení je nejdelší: bude trvat 6 až 12 měsíců, než se funkce ledvin vrátí do normálu. Po celou tuto dobu mohou mít pacienti reziduální příznaky selhání ledvin ve formě slabosti, dušnosti a funkčních poruch srdce.
Metody diagnostiky akutního selhání ledvin
Akutní renální dysfunkce je snadno diagnostikována díky nápadným symptomům oligoanurického stadia. Kompetentní lékař to určuje již při úvodním vyšetření pacienta a jsou předepsány další studie k objasnění závažnosti zdravotních problémů.
Během počáteční diagnózy lékař věnuje pozornost následujícím příznakům:
- stav vodní bilance z hlediska stupně elasticity a hydratace kůže a sliznic;
- přítomnost hemoragických nebo jiných kožních vyrážek;
- stav nervového systému z hlediska stupně zachování reflexů, úrovně vědomí, vzhledu fundu;
- fungování kardiovaskulárního systému podle měření krevního tlaku, počítání pulsů, poklepu a poslechu srdce;
- stav břišních orgánů, včetně možnosti akutní chirurgické nebo porodnicko-gynekologické (u žen) patologie.
Insuficience funkce ledvin je potvrzena laboratorními diagnostickými údaji. Hlavní metodou je biochemický krevní test se stanovením celkových bílkovin, kreatininu, močoviny, draslíku, sodíku, vápníku, fosforu. Pro výběr správné léčby může být zapotřebí rozsáhlé vyšetření:
- celková analýza moči (pokud je přítomno močení);
- biochemická analýza moči;
- obecný krevní test;
- indikátory systému koagulace krve;
- imunologické testy na hladinu komplementu, revmatoidního faktoru, antinukleárních protilátek – pokud je selhání ledvin pravděpodobně způsobeno nefrologickým onemocněním;
- Ultrazvuk ledvin, močovodů a močového měchýře;
- CT vyšetření retroperitonea a pánevních orgánů.
Pro zjednodušení diagnózy navrhla organizace KDIGO v roce 2012 použití 3 hlavních příznaků:
- zvýšení hladiny kreatininu v krevním séru o přibližně 3 mg/up nebo více za 48 hodin;
- zvýšení kreatininu v krvi o více než 1,5násobek původní hladiny za posledních 7 dní;
- rychlost diurézy je nižší než 0,5 ml/kg/hod po dobu 6 nebo více hodin.
Pokud má pacient alespoň jeden z výše uvedených příznaků, pak je se 100% pravděpodobností přítomno akutní selhání ledvin a léčba by měla být zahájena co nejdříve.
Léčba akutního selhání ledvin
Akutní renální dysfunkce vyžaduje neodkladnou péči. Pacient je hospitalizován na jednotce intenzivní péče, kde může být provedena kompletní léčba. Ve fázi počátečních příznaků je hlavním úkolem lékařů odstranit příčinu akutního selhání ledvin. Pro tento účel použijte:
- doplnění rovnováhy vody a elektrolytů pomocí intravenózních infuzí;
- výplach gastrointestinálního traktu, použití enterosorbentů a antidot, pokud má pacient akutní intoxikaci;
- provádění hemosorpce nebo plazmaferézy k rychlému odstranění toxinů z krve;
- zavedení transuretrálního katétru nebo urgentní chirurgický zákrok k odstranění kamenů z močového traktu.
Když se výdej moči ve druhé fázi selhání ledvin sníží, doporučuje se předepsat diuretika, která bojují proti nadměrné hydrataci těla. Nejčastěji se pro rychlý účinek používají léky ze skupiny kličkových diuretik. Podle indikací se provádí antikoagulační a protidestičková léčba ke zlepšení prokrvení ledvin. Symptomatická léčba může zahrnovat vitamínové a minerální komplexy, použití gastroprotektorů, adekvátní úlevu od bolesti a antiemetiku.
Po odstranění známek akutního selhání ledvin je pacientům předepsáno lékařské vyšetření nefrologem nebo urologem ke sledování funkce ledvin a základních krevních parametrů. To platí zejména pro pacienty s dlouhým obdobím oligoanurie, u kterých se může časem vyvinout chronické selhání ledvin. Lidé se souběžnými patologiemi, například s urolitiázou nebo adenomem prostaty u mužů, podléhají pečlivému sledování.
S pomocí včasné a komplexní léčby ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaném po. NA. Lopatkinovi se lékařům podaří rychle obnovit funkci ledvin a odstranit patologické příznaky akutního selhání ledvin. Čím dříve pacient na kliniku vstoupí, tím je snazší určit příčinu orgánového selhání a tím vyšší je šance na úspěšné uzdravení bez dlouhodobých komplikací.
Pobočky a oddělení, kde se léčí akutní selhání ledvin
Výzkumný ústav urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. NA. Lopatkina
- Denní stacionář – ambulantní hemodialýza, přednosta – T.A. Korobová
