Jak se cítí kočka se selháním ledvin?

Jinými slovy, kočce selhávají ledviny. Tato diagnóza není u koček středního a staršího věku vůbec neobvyklá, navíc je nejčastějším důvodem eutanazie starších zvířat. Mladé kočky mohou trpět i selháním ledvin, u nich je však stav většinou akutní.

Rozlišit akutní a chronické selhání ledvin při první návštěvě může být extrémně obtížné, zvláště pokud přijede zvíře středního věku bez podrobné anamnézy.

Proč je to tak důležité? Od toho se odvíjí prognóza pro daného pacienta.

Strukturální jednotkou ledviny je nefron. Akutní selhání ledvin je dočasná, reverzibilní dysfunkce velkého počtu nefronů, která může vést k rychlému úhynu zvířete, ale pokud by se ji podařilo překonat, pak je prognóza příznivá: funkci ledvin lze obnovit. Chronické selhání ledvin je nevratný degenerativní proces v ledvinách, obnovení funkce ztracených nefronů by se nemělo očekávat. Zde je třeba poznamenat, že při absenci adekvátní léčby akutního selhání ledvin mohou být nefrony také nenávratně ztraceny, to znamená, že akutní selhání ledvin se může stát nástupem chronického.

Příčiny

Jaké příčiny mohou způsobit akutní selhání ledvin? Šok v důsledku poranění, akutní systémové a lokální virové a bakteriální infekce, otravy nefrotoxickými látkami včetně léků, cystitida a akutní retence moči u koček. Všechny tyto stavy vyžadují terapii zaměřenou na udržení funkce ledvin.

Počáteční epizoda poškození ledvin může být subklinická (nepozorovatelná). Rezervní kapacita tohoto orgánu je poměrně velká, takže u zcela zdravých ledvin nefrony nepracují na více než 25 % své kapacity. Při primárním poškození část nefronů odumírá, zbylé nefrony přebírají jejich funkci, ale pracují s větší zátěží. Ledviny jsou hlavním vylučovacím orgánem, všechny toxiny, které vstupují do těla a vznikají při metabolismu, procházejí nefrony. Čím větší je zatížení jednotlivého nefronu, tím je zranitelnější. Nefrony při zvýšené zátěži se častěji poškozují a odumírají, jejich funkce se přenáší na zbylé nefrony, které pracují ještě více. Chronické onemocnění ledvin se tedy klinicky neprojeví, dokud není ztraceno více než 70 % nefronů, kdy se zvíře jeví jako zcela zdravé.

Když nezůstane více než 30 % funkčních nefronů, jsou kompenzační rezervy ledvin vyčerpány, ledviny nedokážou dostatečně účinně filtrovat krev a v krvi se hromadí toxické produkty látkové výměny. Od této chvíle můžeme hovořit o chronickém selhání ledvin.

Je léčba možná?

Vzhledem k tomu, že většina nefronů je ztracena trvale, chronické selhání ledvin nemůže veterinární lékař léčit, jde o stav nevratný a navíc progredující. Prognóza chronického selhání ledvin je vždy nepříznivá. Úsilí lékaře v tomto případě směřuje ke zlepšení kvality života pacienta a prodloužení života.

K tomu je nutné, pokud je to možné, omezit faktory poškozující zbývající nefrony: normalizovat vysoký krevní tlak, snížit příjem bílkovin, jejichž metabolické produkty zvyšují zátěž nefronů, vyloučit nebo snížit dávkování léků které mohou být toxické pro ledviny. Ke stimulaci vylučovací funkce zbývajících nefronů a pročištění krve od metabolických produktů a toxinů je nutná infuzní terapie, která se provádí s maximální opatrností a pod kontrolou diurézy, vzhledem k tomu, že nefrony již pracují na hranici svých možností. Selhání ledvin je navíc doprovázeno řadou doprovodných onemocnění a patologických stavů, které vyžadují korekci. Jedná se o zánětlivá onemocnění trávicího traktu, arteriální hypertenzi, hypo a hyperkalemii, hypokalcémii, hyperfosfatémii, neregenerativní anémii. Všechna tato opatření tedy, ačkoli nemohou zvíře vyléčit, mohou výrazně zmírnit jeho stav a ovlivnit jeho délku života.

Předpověď

Jak dlouho bude možné zvíře tímto způsobem udržovat, závisí na tom, jak dobrou a dlouhodobou odezvu na terapeutická opatření lze získat, prognózu může veterinář poskytnout pouze sledováním dynamiky tohoto procesu.

Pokud tělo zvířete přestane dávat pozitivní odpověď na terapii, jediným způsobem, jak prodloužit jeho život, je hemodialýza. Tato metoda u koček je extrémně obtížná vzhledem k malé velikosti pacientů, dialyzační přístroje jsou určeny pro lidi a navíc má malou perspektivu vzhledem k tomu, že transplantace ledvin u koček dosud neproběhla.

CRF (chronické selhání ledvin) u koček je onemocnění charakterizované narušením normální funkce ledvin. Toto onemocnění je způsobeno chronickým onemocněním ledvin (CKD), které se často může objevit u koček starších sedmi let a poměrně často nemá žádné klinické projevy. Při chronickém selhání ledvin je již funkce ledvin narušena na 60–75 % a objevují se klinické příznaky, o kterých si povíme později. Selhání ledvin může být akutní nebo chronické. Akutní selhání ledvin může nastat v důsledku akutní retence moči v důsledku urolitiázy, otravy nefrotoxickými jedy a dalších příčin. V tomto článku budeme hovořit více o chronickém procesu.

Funkce ledvin

• filtrace krve a tvorba moči
• udržení rovnováhy tělesných tekutin a elektrolytů
• odstranění toxinů
• syntéza erytropoetinu, kalcitriolu, reninu
• katabolismus polypeptidových hormonů (růstový hormon, glukagon atd.)

Co vede k „nastartování“ tohoto procesu nebo k projevu příznaků selhání ledvin?

1. Porucha perfuze ledvin, dehydratace (dehydratace), hypovolemie (snížení objemu cirkulující krve), arteriální hypertenze.
2. Trauma, obstrukce močových cest.
3. Infekce močových cest, nádory, toxiny.

Toto onemocnění se obvykle vyskytuje u starších koček. V některých případech se ale vyskytuje i u mladších domácích mazlíčků. Například při genetických patologiích (amyloidóza, polycystické onemocnění) nebo chronických virových infekcích (FIV, VLK, virová infekční peritonitida), dále při otravách (etylenglykol, rostliny lilie) a léčbě léky ovlivňujícími funkci ledvin (NSAID, diuretika).

Některá plemena mají také genetickou predispozici, například skotský, britský, ruský modrý, habešský, barmský, siamský a maine coons. Hlavní mechanismy rozvoje onemocnění lze vysvětlit skutečností, že v důsledku ischemie nebo expozice nefrotoxinům na tkáň ledvin vede zúžení krevních cév orgánu k nedostatečné perfuzi tkání a buněčné hypoxii a metabolismus je narušen. V důsledku těchto procesů dochází k poškození membrány a epitelu renálních tubulů.

Při vazodilataci klesá hydrostatický tlak v renálních tubulech a také klesá rychlost glomerulární filtrace. V důsledku těchto procesů se snižuje diuréza a snižuje se reabsorpce rozpuštěných látek a vody. Tyto procesy vedou k odumírání nefronů (buněk ledvin) a postupnému zmenšování velikosti ledvin a v důsledku toho ke snížení funkce orgánů.

Příznaky selhání ledvin u koček

Tyto příznaky se bohužel objevují při dostatečném poškození ledvin a tyto změny jsou většinou nevratné. Všechny uvedené klinické příznaky jsou obvykle způsobeny intoxikací.

• Zhoršení kvality srsti/zápach z úst (často kvůli uremickým vředům)
• Ztráta tělesné hmotnosti až do vyčerpání
• Polyurie/polydipsie (zvýšený objem moči/zvýšená žízeň)
• Snížená chuť k jídlu/anorexie
• Nevolnost/zvracení (často se vyskytuje v důsledku uremické gastritidy)
• Snížená aktivita, letargie/změny chování
• Průjem nebo zácpa (zácpa)
• Ztráta koordinace a dokonce záchvaty, kóma a další.

Diagnóza chronického selhání ledvin

• Analýza moči (OAM)
• Poměr protein/kreatinin v moči
• Bakteriologická kultivace moči
• Obecný klinický a biochemický krevní test, T4 obecný
• SDMA (je markerem časného poškození ledvin)
• Ultrazvuk ledvin

Ve stadiu 1-2 nemusí dojít k žádným změnám v obecném krevním testu, ale ve stadiu 3-4 podle IRIS s největší pravděpodobností dojde k anémii, snížení hematokritu (viskozity krve) a někdy ke zvýšení hladiny leukocyty během infekce.

Biochemický krevní test ukáže zvýšené hladiny kreatininu, močoviny, fosforu, celkových bílkovin a někdy i vápníku. Draslík je často snížen.

Analýza moči (analýza moči) má obvykle nízkou hustotu, může mít zvýšenou bílkovinu a dokáže detekovat bakterie v případech infekce.

Zvýší se poměr protein/kreatinin.

Na ultrazvuku můžeme zpravidla detekovat zmenšení velikosti ledvin, polycystické onemocnění, hydronefrózu a neoplazii.

Zvýšená hladina hormonu T4 celk. v krvi bude indikovat souběžnou hypertyreózu a může také „zamaskovat“ vysoké hladiny močoviny a kreatininu.

Fáze chronického selhání ledvin podle IRIS

1. stadium: kreatinin méně než 140 mmol/l, SDMA méně než 14, krevní tlak méně než 150/95 mmHg.
2. stadium: kreatinin 140-249 mmol/l, SDMA 14-25, TK 150-159/95-99 mmHg.
3. stadium: kreatinin 250-439 mmol/l, SDMA nad 25, TK 160-179/100/119 mmHg.
4. stadium: kreatinin více než 440 mmol/l, SDMA nad 45, krevní tlak nad 180/120 mmHg.

Stanovení stadia a prognózy onemocnění se provádí pouze u stabilního pacienta.

• Neproteinurické méně než 0,2 proteinu
• Hraniční proteinurický 0,2–0,4 protein
• Proteinuric více než 0,4 bílkovin

Léčba chronického selhání ledvin u koček

Chronické selhání ledvin nelze vyléčit, ale lze úspěšně kontrolovat progresi onemocnění a zlepšit kvalitu a délku života.

Strategie léčby chronického selhání ledvin u koček závisí především na stadiu onemocnění. Během první a druhé fáze potřebují kočky především sledování krevního tlaku, tělesné hmotnosti, chuti k jídlu a celkové kondice. U arteriální hypertenze jsou předepsány léky s hypotenzním účinkem. Předepisování ledvinové diety pro takové pacienty není vždy vyžadováno. Vzhledem k tomu, že tato krmiva nemají vysokou chutnost, některé kočky je nekonzumují, a proto ztrácejí tělesnou hmotnost, což může urychlit rozvoj onemocnění. Takoví pacienti primárně potřebují monitorování každých 4-6 měsíců za předpokladu, že jsou ve stabilizovaném stavu a mají dobrou chuť k jídlu.

Pacienti ve stádiu 3-4 musí sledovat stejné indikátory, pokud je zvíře stabilní. Zcela jiný je přístup k labilním pacientům. Takové kočky končí na klinice v těžkém stavu dekompenzace. Často musí být několik dní stabilizováni v nemocničním prostředí a bohužel ne vždy úspěšně. Těmto kočkám je zaveden intravenózní katétr pro trvalý přístup do žíly a je jim podávána tekutinová terapie k jejich rehydrataci.

Objem infuze se vypočítá s ohledem na tělesnou hmotnost a procento dehydratace. To znamená, že kočka je napojena na speciální zařízení (infuzní pumpu), které umožňuje neustálou nitrožilní infuzi roztoku. Povinné je sledování tělesné hmotnosti, krevního tlaku, hematokritu nebo kompletní klinický a biochemický krevní test. V případě arteriální hypertenze jsou těmto pacientům předepisovány hypotenzivní léky, obvykle Amlodipin nebo Enalopril a někdy i kombinace obou. Dávkování se volí počínaje počáteční a v případě potřeby se zvyšuje.

Kočkám se zvracením a anorexií jsou předepisovány gastroprotektory a antiemetika, jako je Maropitant nebo Metoklopramid, Omeprazol, Mirtazapin a další. Krevní testy jsou sledovány pro kontrolu zánětu a anémie. Při zánětech se předepisují antibiotika, při anémii a poklesu hematokritu je často nutná krevní transfuze. K tomuto účelu se používá plná krev nebo červené krvinky.

Cíl krevní transfuze v případě chronické anémie: zvýšit hladinu hematokritu o 10 %. Monitorování se provádí 24-48 hodin po transfuzi. Hladinu hematokritu udržujte pomocí léků Erythropoetin nebo Darbepoetin alfa, aplikujte subkutánní injekce jednou týdně. Předepisují se také doplňky železa a kyanokobalamin (vitamín B12).

S pozitivní dynamikou a stabilizací pacienta lékař předepisuje dlouhodobou terapii. Zpravidla se jedná o periodické subkutánní injekce roztoků elektrolytů a při zvýšené hladině fosforu léky, které ji snižují (vazače fosfátů). Telmisartan na proteinurii (kočky se zvýšenou ztrátou bílkovin podle studií žijí kratší dobu), hypotenzi a samozřejmě dietní ledvinovou potravu s nízkým obsahem bílkovin. V dnešní době se vyrábí poměrně velké množství kvalitních krmiv a hlavně s různými chutěmi a různou konzistencí, které potěší i ty nejnáročnější kočky. Takoví pacienti také potřebují monitorovat krevní tlak, hmotnost a darovat krev každé 3-6 měsíců.

Prevence selhání ledvin

Aby se předešlo problémům u koček ve vyšším věku, doporučují lékaři lékařské vyšetření koček starších 5 let. Detekce patologií v raných stádiích je vždy bezpečnější a méně nákladný scénář.