Jaké známky odloučení placenty jsou nejčastěji identifikovány ve 3. době porodní?

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Opožděné odloučení placenty je komplikací třetí doby porodní, což je stav, kdy se placenta zcela nebo částečně neoddělí od stěn dělohy. Klinicky se může projevit jako patologické krvácení nebo absence krvavého výtoku, který je pro toto období normální, bolest nebo nedostatek tlačení. Poloha děložního fundu v tomto případě odpovídá době po vypuzení plodu, nepřímo je určeno spojení pupeční šňůry s dělohou. Diagnóza je stanovena na základě výsledků fyzikálního vyšetření a ultrazvuku. Nejčastěji se provádí manuální oddělení placenty nebo chirurgické ošetření.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba opožděného oddělení placenty
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Podle definice WHO je opožděné odloučení placenty diagnostikováno, pokud nedojde k odloučení do půl hodiny po ukončení druhé doby porodní. Incidence patologie je 0,8-1,2% všech porodů. Tato komplikace je častěji zaznamenávána u vícerodiček, zejména u těch, které mají v anamnéze císařský řez. Onemocnění je vážným problémem moderního porodnictví, protože je často doprovázeno poporodním krvácením. Krvácení je příčinou mateřské úmrtnosti ve čtvrtině případů, 30 % z nich je důsledkem opožděného odloučení placenty.

  Zpožděné oddělení placenty

  Příčiny

  Etiologie opožděné separace placenty není zcela objasněna. Porušení odchlípení placenty a jejích částí v poporodním období může být na jedné straně způsobeno poruchami kontraktilní aktivity dělohy, na druhé straně příliš pevným uchycením místa dítěte. Většina rodících žen žádné viditelné poruchy neodhalí. Mezi hlavní příčiny patologie patří:

  • Hypotonie dělohy. Slabé stahy děložního svalstva nestačí k zahájení procesu odlučování placenty, i když placenta nemá specifické rysy bránící odchlípení. Za přítomnosti predisponujících podmínek se mírné snížení kontraktilní funkce může stát spouštěcím faktorem pro rozvoj patologie.
  • Pevné připojení placenty. Je způsobena vyčerpáním bazální vrstvy decidua a vyznačuje se pevnějším než normálním spojením se stěnami dělohy bez prorůstání choriových klků do myometria. S uvažovanou patologií nestačí síla děložních kontrakcí k úplnému oddělení placenty, což vede ke krvácení.
  • Pravá placenta accreta. Je také spojena s nedostatečným rozvojem bazální vrstvy, ale v tomto případě dochází k invazi klků do svalové tkáně a ve vzácných případech do serózy dělohy. Častější u placenty previa. Spontánní odchlípení místa přisátého miminka je nemožné, manuální oddělení může vést k perforaci děložní stěny.
  • Anomálie ve vývoji placenty. Opožděná abrupce je často pozorována u vývojových anomálií (laločnaté, dvou- a třílaločné nebo mající další laloky) placenty. Oddělení placenty je obtížné u tzv. „membranózní“ placenty, která se vyznačuje nevýznamnou tloušťkou a velkou plochou úponu, často zasahující do celé děložní stěny.

  Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou endometritida přenesená před začátkem těhotenství, porodnická anamnéza (operace na děloze, potraty, vícečetné porody), indikující traumatická poranění. Zánět a trauma vedou k anatomickým a histologickým změnám v děloze, což negativně ovlivňuje placentogenezi a tonus myometria. K predisponujícím stavům patří hyperandrogenismus, malformace dělohy (bicornuate uterus, intrauterinní septum), volumetrické útvary (myom, nodulární adenomyóza).

  Patogeneze

  Běžně se po porodu plodu objevují následné kontrakce, při kterých se kontrakce rozšíří na celou dělohu včetně místa placenty (dříve svaly této zóny nefungovaly). Porodní aktivita vede k oddělení místa dítěte v oblasti houbovité vrstvy sliznice (se zachováním bazální vrstvy) a poté k jejímu výstupu ven. Oddělení placenty je doprovázeno poškozením krevních cév, fyziologickým krvácením. Po jeho narození se děloha stahuje, což pomáhá zastavit krvácení.

  Za přítomnosti nepříznivých faktorů a predisponujících podmínek je odloučení obtížné. Při částečném oddělení, pokud proces začal, ale z nějakého důvodu se zastavil, se zející cévy nestažené dělohy stávají zdrojem patologické ztráty krve. Vrostlé choriové klky hluboko do myometria vedou ke ztenčování děložní stěny, takže pokus o ruční oddělení placenty rychle končí traumatem doprovázeným intenzivním krvácením.

  Příznaky

  Mezi subjektivní známky opožděného odloučení placenty patří prodloužené, bolestivé, neúčinné pokusy po narození dítěte nebo jejich úplná absence. Objektivním znakem je intenzivní krvácení pozorované při částečném oddělení. Pokud k odchlípení placenty nedojde ani v částečném objemu (např. s úplným přírůstkem), může chybět krvavý výtok z porodních cest.

  Komplikace

  Nejčastější komplikací opožděného odloučení placenty je krvácení. Významná ztráta krve vede k takové potenciálně smrtelné komplikaci, jako je hemoragický šok, doprovázený selháním více orgánů. Masivní krvácení se často rozvíjí, když není včas poskytnuta odborná lékařská péče (riziko se prudce zvyšuje při porodu mimo léčebný ústav).

  Mezi další časté komplikace této patologie patří purulentně-zánětlivá onemocnění (poporodní endometritida, pelvioperitonitida, porodnická sepse), která mohou být důsledkem jak chirurgické léčby, tak retence fragmentů placenty v dutině děložní. Navíc se zbývající prorostlá placenta může stát zdrojem pozdního poporodního krvácení, ruptury dělohy při následném těhotenství.

  diagnostika

  Diagnózu opožděného odloučení po porodu stanoví porodník, pokud k výtoku placenty nedošlo do třiceti minut po narození miminka s odpovídajícími výsledky fyzikálního vyšetření. Ke stanovení příčin patologického stavu (který určuje výběr taktiky léčby) se navíc používá ultrazvukové vyšetření.

  • Klinické vyšetření. Známky opožděného oddělení placenty jsou určeny tvarem a umístěním dělohy a pohyblivostí pupeční šňůry. Pokud k oddělení nedošlo, má děloha zaoblený tvar, fundus se nachází u pupku (Schroederovo znamení) a vnější část pupeční šňůry se neprodlužuje (Ahlfeldovo znamení). Pupeční šňůra je zatažena při tlaku nad dělohou (znak Kustner-Čukalov), po nádechu (znak Dovženko) nebo po zatlačení (znak Klein).
  • Ultrasonografie. Pro diagnostiku placenty accreta je předepsán ultrazvuk dělohy. Ultrazvukové známky této patologie zahrnují deformaci vnitřního obrysu děložní dutiny, její nerovnoměrné rozšíření a nepřítomnost hypoechogenní vrstvy mezi myometriem a placentou. Ultrazvuková angiografie odhalí hypervaskularizaci přední stěny, chaotické větvení cév.

  Při zadržení placenty se odhaduje objem ztracené krve (patologická ztráta krve je více než 400-500 ml). Je-li nutný chirurgický výkon, vyšetřuje se koagulogram a klinický krevní test. Diferenciální diagnostika se provádí se zpožděním v porodu oddělené placenty, především s jejím porušením v důsledku nerovnoměrných nebo spastických kontrakcí myometria.

  Léčba opožděného oddělení placenty

  Konzervativní terapie

  Terapeutická opatření, která přispívají k oddělení placenty, se provádějí pouze při absenci patologického krvácení a mohou trvat 20-30 minut. Při neúčinnosti konzervativní léčby se používají chirurgické metody, při patologické ztrátě krve se provádí náhradní krevní transfuze. Terapie je zaměřena na posílení děložních kontrakcí a zahrnuje:

  • Katetrizace močového měchýře. Vzhledem k tomu, že svalová vrstva močového měchýře je úzce spojena s nervovými vlákny děložních svalů, vede podráždění uroteliálních receptorů k reflexní kontrakci myometria. Katetrizace normalizuje průběh poporodního období a podporuje včasné oddělení a uvolnění placenty.
  • Léky. Pro posílení porodu je indikováno intravenózní nebo intramuskulární podání uterotonických léků (přednostně jsou podávány oxytocinové léky) v kombinaci s trakcí na pupeční šňůru. Paralelně se provádí intravenózní transfuze krystaloidních roztoků, aby se upravila možná ztráta krve.

  chirurgická léčba

  Chirurgická léčba opožděné separace může být provedena neoperačně nebo chirurgicky. Taktika léčby závisí na příčině patologie. Chirurgická intervence by měla být provedena včas, před nástupem generalizované koagulopatie na pozadí masivního krvácení (jinak operace zhoršuje závažnost stavu). K zastavení krvácení se používá embolizace děložních cév, uložení hemostatických stehů.

  • Manuální manuál. Pokud je místo miminka pevně přichyceno nebo existují jiné důvody pro zpoždění jeho odloučení (s výjimkou skutečné akrece), je placenta manuálně oddělena a následně vyvedena. Aby se předešlo traumatickému šoku, před výkonem se provádí intravenózní anestezie. K prevenci septických komplikací se používají antibiotika (penicilin, cefalosporin).
  • Chirurgická operace. Indikováno v případě neúčinnosti konzervativní korekce krvácení, skutečný přírůstek. Objem se může lišit od operace zachovávající orgán (excize oblasti částečně zarostlé dětské skvrny s postiženým myometriem a následná plastická operace) až po radikální (hysterektomie, supravaginální amputace) s úplným vrůstáním, neléčitelné krvácení.

  Prognóza a prevence

  V případě včas zahájené adekvátní léčby je prognóza na celý život příznivá. Možnost další realizace reprodukční funkce do značné míry závisí na přítomnosti komplikací, které jsou příčinou zpoždění odloučení placenty. Primární prevence spočívá v boji proti potratům, léčbě zánětlivých onemocnění a nápravě endokrinních poruch ve fázi předkoncepční přípravy. Důležitým aspektem sekundární prevence je plánovaný porodnický ultrazvuk v období gestace, který umožňuje včasné odhalení placentárních akrét a volbu taktiky vedení porodu.

  Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě opožděného odloučení placenty.

  zdroje

  1. Porodnictví. Národní vedení / ed. Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinsky V.E., Savelyeva G.M. – 2014.
  2. Placenta accreta jako příčina poporodního krvácení: otázky a odpovědi/ Davydov A.I., Belotserkovtseva L.D., Kilicheva I.I., Voloshchuk I.N. // Otázky gynekologie, porodnictví a perinatologie – 2014 – T.13 – č. 3.
  3. Včasná prenatální diagnostika pravé placenty accreta / Blinov A.Yu., Goltsfarb V.M., Dolgushina V.F. // Prenatální diagnostika – 2011 – T.10 – č. 1.
  4. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

  

  Předčasná abrupce placenty je patologie, kdy se tkáň placenty odděluje od stěny dělohy během těhotenství nebo v první/druhé době porodní (tj. před termínem porodu).

  Toto onemocnění se léčí:

  

  O nemoci

  Porod se obvykle dělí na 3 období:

  • Nejdelší období je fáze dilatace děložního čípku, postačující k tomu, aby jím mohla projít hlavička plodu. Obvykle se děložní čípek otevírá od 1,5-2 cm do 10-12 cm.
  • Dalším obdobím, které trvá do 1-2 hodin, je období vypuzení plodu. Po úplném otevření děložního čípku (nebo přesněji dělohy) se dítě aktivně pohybuje porodními cestami.

  V první a druhé době porodní by mělo být zachováno těsné spojení mezi placentou a stěnou dělohy. Tím se udrží prokrvení plodu na dostatečné úrovni.

  • Úplně poslední dobou porodní je odloučení placenty, tedy placenty spolu s membránami a plodovou vodou. V této době se placenta, která splnila své funkce, musí oddělit od stěny dělohy a vyjít ven.

  Všechny případy, kdy je spojení placentární tkáně částečně nebo úplně narušeno během gestačního procesu nebo před nástupem třetí doby porodní, porodníci nazývají předčasnou abrupcí.

  druhy

  Placentární abrupce, ke které dochází předčasně, může být 2 typů:

  • Částečná – do určité míry ztratila placentární tkáň spojení se stěnou dělohy, ale v jiných oblastech je spojení zachováno.
  • Kompletní – celá oblast placenty byla oddělena od těla dělohy.

  Částečné oddělení může být:

  • progresivní, když vnitřní nebo vnější krvácení pokračuje;
  • neprogresivní, kdy je zóna odchlípení pokryta krevními sraženinami a průtok krve je zastaven.

  Velikost místa odchlípení, závažnost krvácení a stav matky a plodu určují závažnost této porodnické komplikace. Existují mírné, střední a těžké klinické varianty.

  Klinické příznaky předčasného odloučení

  Základním znakem předčasného odloučení placenty je krvácení. Nejčastějším typem krvácení je zevní krvácení, které se vyznačuje krvácením z genitálního traktu. V klinické praxi se však vyskytují i ​​případy vnitřních krvácení, kdy se tvoří hematom mezi děložní (uterinní) stěnou a placentární tkání. Zákeřnost tohoto stavu je v tom, že nedochází k viditelnému krvácení a lze si vytvořit představu imaginární pohody. Někdy se vnější a vnitřní krvácení kombinují navzájem.

  Mezi projevy abrupce placenty patří také bolest, zvýšený tonus dělohy a fetální tíseň. Bolest v této patologii je vysoce intenzivní, lokalizovaná v břiše a může také vyzařovat do dolní části zad nebo stehna.

  Pokud je placenta umístěna na přední stěně, pak většinou bolí žaludek a pokud je umístěna na zadní stěně, pak bederní oblast.

  Nasycení děložní stěny krví vede k tomu, že v reakci na neustále přítomnou dráždivost dochází k jejímu spasmování a neuvolňuje se. Při palpaci břicha je jasně viditelný výrazně zvýšený tonus dělohy.

  Dojde-li k odtržení placenty, dojde k vypnutí určité části krve z uterofetálního oběhu. Proto dítě v děloze zažívá nedostatek kyslíku. Hypoxie může mít různé stupně závažnosti a je určena množstvím krevních ztrát. V reakci na nedostatek kyslíku v arteriální krvi se zvyšuje motorická aktivita plodu a zvyšuje se jeho srdeční frekvence.

  Výrazné krvácení spouští v těle matky kompenzační reakce. Proto může být zjištěna bledost kůže, časté srdeční stahy a pokles krevního tlaku. Objevuje se těžká celková slabost, závratě a dokonce „blikání skvrn“.

  Příčiny

  Nejpravděpodobnější příčiny předčasné abrupce placenty během těhotenství jsou:

  • doprovodná onemocnění matky, která ovlivňují stav krevních cév (trvalé zvýšení krevního tlaku, diabetes mellitus, endokrinní patologie, chronické poškození ledvin atd.);
  • autoimunitní patologie, při kterých imunitní systém „útočí“ na vlastní tkáně těla (v porodnictví hraje zvláštní roli antifosfolipidový syndrom);
  • preeklampsie (předchozí název patologie je gestóza) je stav, kdy těhotné ženě stoupá krevní tlak a v moči se objevují bílkoviny (rozvíjející se systémové poruchy zahrnují cévní stěnu, včetně oblasti placentárního lůžka)
  • abnormální struktura dělohy – zdvojnásobení, přítomnost dalšího rohu;
  • myomatózní uzliny, které se vyboulí do děložní dutiny.

  Během porodu zvyšují riziko abrupce placenty následující faktory:

  • abnormální děložní kontrakce;
  • rychlý tok plodové vody;
  • narození prvního plodu u dvojčat;
  • krátká pupeční šňůra.

  Získejte konzultaci

  Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

  Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel: