Klinický případ bronchopulmonální aspergilózy v pneumologické praxi

Shaverskaya Elmira Sharipovna – Kandidát lékařských věd, asistent na klinice vnitřního lékařství s kurzy radiačních metod diagnostiky a léčby, vojenské polní terapie Iževské státní lékařské akademie.

Latypová Natalja Lvovna – přednosta Pneumologického oddělení Městské klinické nemocnice č. 6 (Iževsk).

Sadyková Zilya Azatovna – student Iževské státní lékařské akademie.

Juferov Ivan Vjačeslavovič – student Iževské státní lékařské akademie.

Anotace: Plísňové infekce jsou považovány za jeden z nejnáročnějších problémů v lékařské praxi kvůli přirozenému procesu stárnutí a zvyšujícímu se počtu lidí s poruchami imunity. Diagnostika mykóz způsobuje určité obtíže a rozvoj racionálních přístupů k léčbě této patologie je naléhavým problémem. Článek rozebírá teoretická data z literárních zdrojů k tématu a popisuje klinický případ plicní aspergilózy u pacienta středního věku s příznivým výsledkem.

Klíčová slova: plicní aspergilóza, plísňové infekce, Aspergillus, geriatrická praxe, dýchací orgány.

úvod

Plicní aspergilóza je nejčastější patologie mykotické etiologie, první nejčastější plicní mykóza, což je oportunní infekce s endogenním nebo aspiračním (aerogenním) přenosovým mechanismem [1]. Aerogenní cesta infekce Aspergillus se může vyskytovat v akutní nebo chronické formě a je charakterizována převážně poškozením plic, toxicko-alergickými reakcemi a těžkým onemocněním. Při endogenní infekci Aspergillus spory klíčí a vyvíjejí se v hyfy, které vstupují do krevních cév a jsou-li invazivní, způsobují hemoragickou nekrózu a infarkt [2].

Existují 3 formy plicního onemocnění způsobeného Aspergillus: invazivní aspergilóza, chronická aspergilóza a alergická bronchopulmonální aspergilóza. Invazivní aspergilóza (IPA) je závažná mykotická infekce, která je pozorována u imunokompromitovaných pacientů (CAL) je dlouhodobá invaze patogenu do plicní tkáně s předchozí patologií dýchacího systému a alergickou bronchopulmonální aspergilózou (ABPA); je mykoalergóza, ke které dochází při osídlení mikromycetami dýchacího traktu a vystavení uvolněným houbám metabolity [3].

Původcem této patologie jsou různé druhy hub rodu Aspergillus (více než 300), z nichž je známo 17 druhů, které způsobují onemocnění u lidí [4]. Výše uvedené houby způsobují léze, které se dělí na invazivní, saprofytické a alergické. Invazivní procesy nejčastěji postihují dolní cesty dýchací, dutiny, kůži a měkké tkáně. Saprofytické léze u aspergilózy představují otomykóza a plicní aspergilom. Alergické formy zahrnují aspergilovou sinusitidu a alergickou bronchopulmonální aspergilózu [5].

Aspergillus je v životním prostředí poměrně rozšířený, a proto je nárůst počtu onemocnění stále důležitější. Provokujícími rizikovými faktory pro rozvoj aspergilózy jsou chronická respirační onemocnění, imunodeficitní stavy, cystická fibróza, tuberkulóza, diabetes mellitus, nemoci z povolání a v menší míře bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) [6]. Například jakákoli pneumonie má aspergilovou etiologii, pokud pacient trpí agranulocytózou. Na základě všeho výše uvedeného vyplývá, že diagnostika a výběr účinné léčby v současnosti představují určitá úskalí.

Účel: analyzovat klinický případ bronchopulmonální aspergilózy.

Materiály a metody

Rozbor zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta (tiskopis č. 003/u), který se podroboval lůžkové léčbě na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ ze dne 14.12.2022. /12.01.2023 až XNUMX/XNUMX/XNUMX.

Výsledky výzkumu

Pacient K., 54 let, byl urgentně přijat dne 14.12.2022. prosince 6 na pneumologické oddělení Městské klinické nemocnice č. 50 MZ Ural. Stěžoval si na denní zvýšení tělesné teploty na febrilní hladiny, klidovou dušnost smíšeného charakteru, která se prudce zvýšila při minimální fyzické aktivitě, sebeobsluze, kašel s hnisavým sputem (XNUMX ml/den), periodicky suchý kašel, bolest při kašli v hrudníku a v levé polovině hrudníku. Pacient je také znepokojen postupným snižováním hmotnosti za posledních šest měsíců, silnou celkovou slabostí, sníženou chutí k jídlu a periodickým suchem v ústech.

Historie současného onemocnění: kašel s tvorbou hlenu a zvyšující se dušností mě trápí již mnoho let. V roce 2021 zjištěn kavitární útvar v levé plíci, biopsie prokázala chronický absces, byl léčen ambulantně. V témže roce byla na BUZ UR „RKTB MZ UR“ provedena lobektomie horního laloku levé plíce. V březnu 2022 byl hospitalizován na pneumologickém oddělení BUZ UR „Městská klinická nemocnice č. 6 MZ UR“ s diagnózou levostranný zápal plic. Vybito ve zlepšeném stavu. Konzultace na BUZ UR „RKTB MH UR“ při laboratorních vyšetřeních nebyla zjištěna Mycobacterium tuberculosis. Stav byl relativně stabilní.

Od 10. prosince 2022 se stav pacienta prudce zhoršil: horečka (38-39,5°), hnisavé sputum (80-120 ml/den), dušnost při lehké fyzické námaze. Byl urgentně hospitalizován na pneumologickém oddělení.

Z životní historie: profese – svářeč, práce se škodlivými výrobními faktory. Neexistuje žádná skupina postižených. Žádná rodina. Bydlí v bytě. Materiální, životní a sociální podmínky pro život jsou vyhovující. Popírá zneužívání alkoholu a kouření. Alergická anamnéza je bezvýznamná.

Chronická onemocnění: duodenální vřed v remisi, trpí cukrovkou 2. typu, dostává inzulinové injekce.

Objektivní stav: stav střední závažnosti, čisté vědomí, vynucená poloha – ortopnoe. Konstituce je astenická, nutriční stav snížený (hmotnost – 56 kg, výška – 180 cm, BMI 17,2). Kůže a sliznice jsou bledé, čisté, akrocyanóza. Prsty jsou vytvořeny jako „paličky“ a nehty jako „brýle hodinek“. Nedochází k pastovitosti obličeje ani otoku. Periferní lymfatické uzliny nejsou hmatatelné. Muskuloskeletální systém: skolióza hrudní páteře. Dýchací systém: tvar hrudníku je astenický, na levé polovině hrudníku je pooperační jizva, zhojená primárním záměrem (cca 15 cm na délku). Dochází k prodlevě v levé polovině hrudníku a ke snížení objemu v aktu dýchání. Dechová frekvence – 24 dechových pohybů za minutu, SpO2 – 91 %. Hranice plic: vpravo 7-9-11 mezižeberní prostor, vlevo 8-10. Perkuse je určena plicním zvukem, vpravo – krabicovitým odstínem, vlevo matným. Auskultace: dýchání je oslabené, drsné. Suché rozptýlené sípání na inspiraci. Vlevo – jednotlivé vlhké malé-středně-velké bublající rašeliny. Hranice srdce: vlevo v 5. mezižeberním prostoru 1,0 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, vpravo – podél pravého okraje hrudní kosti, horní – 3. žebro. Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, zvýrazněné 2 tóny nad plicní tepnou. Tepová frekvence – 98 tepů za minutu, krevní tlak – 100/70 mmHg.

Trávicí systém: jazyk pokrytý, suchý. Břicho je vtažené, měkké, středně nebolestivé v epigastriu. Játra nejsou hmatná. Rozměry dle Kurlova: 10-9-8 cm bez rysů. Slinivka je bez rysů. Slezina není hmatná. Ledviny nejsou hmatatelné. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Štítná žláza není zvětšená.

Výsledky laboratorních a instrumentálních výzkumných metod.

V obecném krevním testu z 15.12.2022. prosince 21,92 byla pozorována leukocytóza (10*9/l), lymfocytopenie (4,3 %) a zvýšení ESR (40 mm/hod). V dynamice 12.01.2023. ledna 10,9 zůstala leukocytóza (10*9 101 /l), anémie (HGB 501 g/l), trombocytóza (10*9 XNUMX /l).

V biochemickém vyšetření krve ze dne 15.12.2022 bylo pozorováno zvýšení koncentrace glukózy (6,5 mmol/l), hypoalbuminémie (27 g/l), ostatní ukazatele byly v mezích normy. 09.01.2023. 2,1. 30 pokles koncentrace glukózy (XNUMX mmol/l), hypoalbuminémie (XNUMX g/l).

Obecná analýza moči bez patologie.

Obecný rozbor sputa od 15.12.2022. 50. 10: makroskopicky: množství – 4 ml/den, barva – šedozelená, charakter – mukopurulentní, konzistence – viskózní; mikroskopicky – byly nalezeny leukocyty ve velkém množství, Charcot-Leydenovy krystaly, mycelium houby (Candida spp. XNUMX/XNUMX).

Bronchoskopie 22.12.2022: Difuzní oboustranná bronchitida 1. stupně zánětlivé aktivity. Vyšetřením aspirační tekutiny ze dne 30.12.2022. XNUMX. XNUMX byl zjištěn vysoký obsah leukocytů plísně rodu Aspergillus fumigatus.

Spirální počítačová tomografie hrudních orgánů od 15.12.2022. 09.01.2023. XNUMX Závěr: fokální a infiltrativní polysegmentální změny v levé plíci. CT obraz neodporuje destruktivní pneumonii a mykóze (jsou identifikovány jednotlivé nebo více sférické stíny, nejčastěji lokalizované v horním laloku levé plíce). Mediastinální lymfadenopatie. Chronická bronchitida. Emfyzém. Závěr ze dne XNUMX: aspergilóza s destrukční dutinou v horních částech levé plíce (příznak srpku – přítomnost pásu vzduchu oddělujícího většinu houbové hmoty od stěny dutiny. Při poloze těla pacienta změny, je pozorován intrakavitární pohyb koule tvořené aspergilem – příznak chrastění).

Dne 21.12.2022 byl pořízen RTG orgánů hrudníku v přímé projekci, kde na kořenech plic odhalen vpravo neexpandovaný nízkostrukturovaný obrazec a vlevo – bezstrukturový, vytažený nahoru s „cestou“.

Na základě stížností pacienta, anamnestických údajů (škodlivé produkční faktory, doprovodná patologie – inzulín, diabetes mellitus, dlouhodobá antibiotická terapie), objektivních vyšetřovacích údajů a laboratorních a instrumentálních výzkumných metod byla stanovena hlavní diagnóza: J85.2. Chronický absces dolního laloku levé plíce, akutní fáze. Bronchopulmonální aspergilóza je invazivní a progresivní. Chronická difuzní deformující bronchitida v akutní fázi. Obstrukční syndrom.

Komplikace: Emfyzém pravé plíce. HDN 1 polévková lžíce. Plicní hypertenze.

Doprovodná onemocnění: Diabetes mellitus 2. typu, závislý na inzulínu. Nedostatek tělesné hmotnosti.

Byla provedena terapie – vorikonazol 200 mg nitrožilně po dobu 14 dnů, poté převedena na itrokonazol 200 mg/den.

Výsledek: pacient se vrátil k obvyklému životnímu stylu, byl propuštěn s neúplnou rekonvalescencí, zlepšil se klinický obraz a laboratorní parametry. V současné době je pacient registrován u místního terapeuta, doporučuje se lékařské vyšetření každé 3 měsíce.

Výkon

Popsaný případ bronchopulmonální aspergilózy a přehled literatury ukazuje, jak obtížná může být diagnostika aspergilózy. Klinické a radiační projevy mykotického poškození plic se velmi často ukáží jako nespecifické a pro stanovení diagnózy je nutná komplexní analýza klinických a laboratorních dat a výsledků instrumentálních studií. Je však důležité, aby terapeuti a lékaři jiných specializací dodržovali racionální výběr antibakteriální terapie, rychle identifikovali a léčili tuto patologii.

1. Seidulaeva L.B., Egemberdieva R.A., Sadykova A.M. Aspergilóza (případ z praxe) // Bulletin KazNMU. – 2017. – č. 1. – s. 124-126.
2. Kuzmin D.A., Kulyugina N.A. Posouzení klinického případu plicní aspergilózy // Moderní problémy lingvistiky a metody výuky ruského jazyka na univerzitách a školách. –2022. – Ne. 36. – s. 929-937.
3. Kovyrshin S.V. Charakteristika hlavních patogenů plicní aspergilózy: druhové spektrum a profily antibiotické citlivosti // Materiály 95. celoruské vědecké a praktické studentské konference s mezinárodní účastí. – 2022. – č.1. – s. 238-239.
4. Vasilyeva N.V., Klimko N.N., Tsinzerling V.A. Diagnostika a léčba invazivních mykóz: moderní doporučení // Bulletin North-Western State Medical University pojmenovaný po. I.I. Mečnikov. – 2010. – č.4. – S. 5-18.
5. Klyasova G.A., Maschan A.A., Veselov A.V. Léčba invazivní plicní aspergilózy na základě doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci // Onkohematologie. – 2008. – č. 1-2. – s. 47-57.
6. Tadzhiev B.M., Akramova I.A. K problematice plicní aspergilózy // Duchovní čas. – 2020. – č.9(33). – S. 5-7.

Specializujeme se na problematiku popsanou v tomto článku.

Máme odborníky zabývající se touto nemocí.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza

Toto onemocnění patří do specializací: Pneumologie, ORL

1. Obecné informace

Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) je onemocnění dýchacích cest způsobené patologicky vysokou citlivostí na plísňové houby rodu Aspergillus. ABPA tedy označuje mykózy, tzn. systémové léze těla parazitickými houbami, a to je nejčastější ze všech známých bronchopulmonálních mykóz. Na druhou stranu některé etiopatogenetické a klinické znaky ABPA umožňují považovat toto těžké onemocnění za zvláštní případ exogenní alergické alveolitidy/bronchiolitidy (které je na našem webu věnováno v samostatném článku).

Alergická bronchopulmonální aspergilóza jako samostatná, zvláštní forma mykózy byla poprvé identifikována a popsána v polovině dvacátého století u pacientů s atopickým bronchiálním astmatem a dnes je také v naprosté většině případů (90–95 %) registrována ABPA proti pozadí astmatu a/nebo celkové alergizace. Je důležité věnovat pozornost slovu „atopický“ v předchozí větě. Nejčastěji se vykládá jako „atypicky lokalizovaný“, i když tento termín má v medicíně zpočátku jiný, hlubší význam: atopie znamená dědičnou predispozici k neadekvátním, přemáhajícím a tedy do jisté míry i sebedestruktivním reakcím imunitního systému na některé dráždivé alergeny. Jinými slovy, klinický obraz vlastní ABPA není tvořen pouze (a ne tolik) patogenní aktivitou samotné houby, ale geneticky zprostředkovanou přecitlivělostí imunitního systému na tento faktor.

Naše klinika má specializované specialisty v této oblasti.
(3 specialisté)

2. Důvody

Aspergillus je rozšířený a všudypřítomný, jeho výtrusy jsou přítomny ve vzduchu bez ohledu na roční období a charakter prostředí (pro tuto houbu je ale obzvláště příznivá vysoká vlhkost a vysoký obsah odumřelého organického materiálu). Koncentrace jsou obvykle vyšší uvnitř než venku; největší výskyt je zjišťován v sanitárních a hygienických místnostech, vlhkých sklepních prostorách (nemluvě o místech průmyslového pěstování kulinářských hub), klecích domácích zvířat a ptáků (častěji než jiné typy aspergilózy postihuje holuby), starých polštářích atd. Samostatně, jako zdroj aspergillus, je třeba poznamenat ventilační a klimatizační systémy, jejichž účel je, zdá se, přesně opačný.

Nejméně patnáct ze tří set známých druhů Aspergillus je pro člověka patogenní.

Alergická bronchopulmonální aspergilóza vzniká v důsledku inspirace, vdechování mikroskopických spor a jejich přítomnosti v dýchacích cestách. Onemocnění však není infekční ve smyslu nakažlivosti: nepřenáší se z nemocného na zdravého, rozhodujícím patogenetickým faktorem je individuální astmatická a imunoalergická predispozice.

3. Příznaky a diagnostika

Projevy a exacerbace ABPA se obvykle vyskytují během období chladného a vlhkého počasí. Rozvíjí se febrilní stav s vysokou horečkou, zimnicí, expektoračním kašlem (se sraženinami ve sputu a někdy s příměsí krve), stridorózním (sípavým) dýcháním v důsledku zúžení vzduchových prostor, dušností a bolestí na hrudi. V akutním období se obvykle projevují nespecifické infekčně-toxické příznaky: celková malátnost, slabost, nechutenství, poruchy spánku, vyhublost atd. Průběh bronchiálního astmatu se stává závažnějším.

V „klidných“ obdobích chronické ABPA je klinický obraz obvykle matný a málo příznakový: pacienti zaznamenávají dušnost, únavu při menší námaze atd. Tyto a podobné příznaky pacienti velmi často připisují projevům průduškového astmatu nebo jiného závažného onemocnění, proti kterému aspergilóza „doutná“ (tuberkulóza, CHOPN, rakovina apod.).

Diagnostika alergické bronchopulmonální aspergilózy může být poměrně obtížná; v každém případě je nutné provést řadu laboratorních testů, alergických testů, instrumentálních studií dýchacího traktu (bronchografie, CT, bronchoskopie atd.). Lékařská anamnéza je vždy pečlivě studována.

4. Léčba

Etiotropní terapie v podobě silných moderních antimykotik je většinou účinná, ale je třeba si uvědomit, že mykózy mají tendenci extrémně tvrdošíjně přetrvávat a za nepříznivých podmínek se mohou znovu opakovat.

Hlavní směry symptomatické léčby jsou protizánětlivá terapie glukokortikosteroidy, desenzibilizace, použití bronchodilatancií, v případě bakteriální koinfekce antibiotika.

Velmi důležitá je včasná diagnostika a zahájení léčby: chronická alergická bronchopulmonální aspergilóza vede po dlouhou dobu k nevratným změnám v dýchacích orgánech.

články o nemocech průdušek a plic <img src=”https://medintercom.ru/img/articles.png” />

Shromáždili jsme pro vás zajímavé a užitečné informace související s pneumologií. V článcích jsou popsána onemocnění plic a dýchacích cest, jejich příznaky, diagnostika a léčba a také nejmodernější metody vyšetření dýchacího ústrojí.

• Zánět kůže. Příčiny, příznaky a léčba
• Rhinophyma. Příčiny, příznaky a léčba
• Senzorineurální ztráta sluchu. Příčiny, příznaky a léčba
• Otogenní meningitida. Příčiny, příznaky a léčba
• Akustické trauma. Příčiny, příznaky a léčba
• Krvácející polyp nosní přepážky

• Centrální rakovina. Příčiny, příznaky a léčba
• Jizvící a nádorová stenóza průdušek, průdušnice a hrtanu
• Synechie nosní dutiny. Příčiny, příznaky a léčba
• Tvář nosu. Příčiny, příznaky a léčba
• Popálenina vnějšího nosu
• Nosní polypy. Příčiny, příznaky a léčba