Zánět spojivek u psů
Autoři): LOS ANGELES. Solomakhina, hlavní lékař, DVM, oftalmolog, Voroněžský veterinární komplex „Cat M@troskyn“, člen RSVO a ESVO
Časopis: č. 1 – 2016
MDT 617.7:636.8
Klíčová slova: zánět spojivek, psi
Klíčová slova: zánět spojivek, psi
Zkratky: KCS – keratoconjunctivitis Sicca, IOP – nitrooční tlak, skot – skot, drobný skot
Anotace: U psů je konjunktivitida (zánět spojivky) zřídka primárním onemocněním. téměř vždy jde o důsledek jiných očních onemocnění nebo systémových onemocnění. Při vyšetření psa se zanícenou spojivkou by měl lékař vždy zjistit základní příčinu nebo příčiny konjunktivitidy a léčit je, vyvarovat se nespecifické léčby.
Shrnutí: U psů je konjunktivitida (zánět spojivek) zřídka primárním onemocněním, téměř vždy jde o důsledek jiných očních onemocnění nebo systémových onemocnění. U psů se zánětem spojivek by měl lékař vždy zjistit základní příčinu nebo příčiny konjunktivitidy a přesně je léčit, vyvarovat se nespecifické léčby.
Konjunktivitida (zánět spojivky) vzniká jako reakce na poranění. Poškozená spojivka může reagovat rozvojem hyperémie (zarudnutí) (obr. 1, 2), edém (chemóza) (obr. 3, 4), sekrety (obr. 5, 6, 7), tvorba folikulů (obr. 8, 9). Diferenciální diagnostika konjunktivitidy
Konjunktivitida by měla být považována za potenciální příznak celé řady různých, často oslepujících onemocnění a někdy za příznak systémového a potenciálně život ohrožujícího onemocnění. Spojivka je často sekundárně zanícená téměř u všech očních a periokulárních onemocnění: primární keratitida (ulcerózní a neulcerózní), KCS (syndrom suchého oka), orbitální onemocnění, blefaritida, dakryocystitida, uveitida, glaukom, skleritida. Je nutné rozlišovat mezi hyperémií (injekcí) episklerálních cév a hyperémií spojivkových cév. To umožňuje odlišit hluboká a potenciálně zrak ohrožující onemocnění (uveitida, glaukom, stromální keratitida, skleritida) od povrchnějších očních onemocnění, jako je např. konjunktivitida a povrchová keratitida. Episklerální a konjunktivální vaskulární injekce mohou koexistovat. Chcete-li odlišit spojivkové a episklerální cévy, musíte do postiženého oka vstříknout 1 kapku lokálního anestetika a poté se pokusit vytěsnit spojivku bavlněným aplikátorem (test vatovým tamponem) (obr. 10). Pokud se hyperemické cévy pohybují se spojivkou, pak má pes s největší pravděpodobností konjunktivitidu nebo povrchovou keratitidu. Pokud se spojivka volně pohybuje po cévách, pak má zvíře nitrooční zánět. Kromě toho se spojivkové cévy rychle zesvětlí při podání lokálního roztoku adrenalinu nebo fenylefrinu (irifrinový test) (obr. 11, 12), episklerální cévy blednou mnohem pomaleji nebo nevyblednou vůbec. Při podezření na nitrooční zánět je indikováno měření nitroočního tlaku (IOP). Vysoký IOP naznačuje glaukom jako příčinu episklerální hyperémie, nízký IOP naznačuje uveitidu. Výjimkou je tzv. uveální glaukom – přetrvávající zvýšení NOT v důsledku uveitidy. Proto by měl být nitrooční tlak měřen ve všech případech podezření na konjunktivitidu. K vyloučení keratoconjunctivitis sicca by měl být proveden Schirmerův test. Pro zjištění ulcerózní keratitidy se provádí fluoresceinový test. Diferenciální diagnostika spojivkové a episklerální hyperémie je jasně nastíněna v tabulka 1. Příčiny konjunktivitidy u psů
Nejčastější etiologie konjunktivitidy u psů (na rozdíl od koček) je neinfekční (Tabulka 2). Hyperémie spojivky s tvorbou charakteristických vícečetných folikulů (folikulární konjunktivitida) považováno za onemocnění související s imunitou nebo za následek přetrvávajícího podráždění. U některých psů je tento stav doprovázen abnormalitami očních víček, jako je entropium/ektropium. Folikulární konjunktivitida je nespecifický zánět spojivky, který se často vyskytuje u mladých, velkých a aktivních psů. Folikuly jsou obvykle přítomny na bulbárním (očním) povrchu třetího víčka, ale mohou se vyskytovat i na jiných částech spojivky. Mírné slzení a tvorba folikulů jsou často jedinými příznaky mírné alergické konjunktivitidy. Léčba sestává z korekce abnormalit očních víček, pokud jsou přítomny, a lokálních kortikosteroidů, dokud příznaky nevymizí. Skarifikace folikulů by se neměla provádět, protože to může vést ke zvýšenému zánětu a poškození spojivky. Folikulární konjunktivitida je charakterizována recidivami, zejména u mladých psů. Alergická konjunktivitida obvykle spojené s atopií a alergiemi na složky krmiva. V některých případech může být konjunktivitida jediným projevem alergické reakce. Může se vyskytnout sezónnost onemocnění s hyperémií spojivky a hojným výtokem ze spojivkového vaku, což může vést k hyperémii nebo alopecii periokulární oblasti a také k blefaritidě. K diagnostice alergické konjunktivitidy je nutné cytologické vyšetření výtěrů spojivek. Vzorky se získávají pečlivou skarifikací povrchu spojivky pomocí speciálního cytobrush nebo vertikutátoru po lokální anestezii. Přítomnost eozinofilů v cytologických nátěrech potvrzuje alergickou konjunktivitidu. Přítomnost dalších atopických příznaků, sezónnost a recidivy svědčí pro alergickou konjunktivitidu. Léčba spočívá v odstranění alergenu (pokud je to možné), desenzibilizaci, podávání antihistaminik, kortikosteroidů nebo cyklosporinu. Bakteriální infekce nemusí být primární příčinou konjunktivitidy u psů. Nadměrný růst bakteriální flóry na povrchu oka se rozvine, když predisponující porucha změní normální bakteriální hemostázu, která stimuluje bakteriální proliferaci. Těmito poruchami mohou být patologie očních víček a třetího víčka, patologie růstu řas, trauma, cizí těleso atd. Keratoconjunctivitis sicca je také poměrně častou příčinou nárůstu počtu bakterií ve spojivce.
Obvykle tuto diagnózu lékaři ne vždy stanoví včas a často se léčí mnoha lokálními antibakteriálními léky, než je předepsána správná léčba. K vyloučení většiny predisponujících příčin bakteriálního přemnožení na povrchu oka je nutné důkladné oftalmologické vyšetření zvířete. V tomto případě se v cytologických nátěrech nacházejí neutrofily a bakterie. Kultivace aerobních bakterií a testování citlivosti na antibiotika jsou indikovány pouze u chronických a recidivujících případů, ale rezistentní bakterie jsou zřídka příčinou konjunktivitidy u psů. V případech relapsu vždy existuje predisponující a neidentifikovaná příčina tohoto onemocnění. Léčba bakteriálního přemnožení na očním povrchu u psů zahrnuje identifikaci a odstranění základní příčiny, stejně jako lokální použití širokospektrých antibiotik. Některé lokální oční léky mohou způsobit přecitlivělost na léky, která se projevuje jako zánět spojivek. Mezi tyto léky patří: neomycin, trifluridin, acetylcystein atd. V počáteční fázi se u těchto psů obvykle vyvine menší zánět spojivek, který pak přejde do výrazného stadia a způsobuje zvířeti úzkost. Po vysazení dráždivého léku lze zaznamenat zlepšení během 12-24 hodin. Parazitická konjunktivitida Vzácně se vyskytuje, zejména v západních Spojených státech, může být způsobeno Thelazia spp..
Mnohem méně časté u psů (na rozdíl od koček) infekční příčinykteré způsobují konjunktivitidu (Tabulka 3). Obecná ustanovení pro léčbu konjunktivitidy u psů
1. Hlavním cílem léčby konjunktivitidy u psů je identifikovat a vyloučit hlavní příčinu a anatomické vady způsobující onemocnění. Pokud je problém s konfigurací očních víček (entropium/ektropium/jejich kombinace), je nejprve nutná operace očních víček. Pokud jsou problémem patologie růstu řas (districhiáza/ektopická řasa/trichiáza), pak je nutné především tyto dráždivé faktory odstranit (u districhiázy se nejčastěji používá kryoepilace řas (obr. 29)); ektopická řasa je odstraněna resekcí spolu s vlasovým folikulem (obr. 30); u trichiázy s ochlupením nosní rýhy se používá resekce rýhy a v některých případech kryoepilace (obr. 31, 32). U KCS je nutné vyměnit slzný film a užívat léky stimulující tvorbu vlastních slz atp. 2. Použití čisticích prostředků.
Odstranění shromážděných očních sekretů je důležité pro prevenci macerace, blefaritidy, periokulární dermatitidy a adheze očních víček nebo spojivek, stejně jako pro pohodlí pacienta a lepší pronikání oftalmologických látek. Očista je užitečným pomocným opatřením při časné léčbě mnoha poruch spojivek ve spojení se specifickou terapií. Odstranění jednoho příznaku konjunktivitidy (výtoku) nenahrazuje speciální léčbu a řešení primární příčiny. 3. Použití lokálních antibiotik. Většina případů konjunktivitidy je léčena lokálními antibiotiky (obvykle bez kortikosteroidů). Antibiotika jsou potřebná k omezení růstu normální spojivkové flóry, zatímco základní příčina konjunktivitidy je současně léčena jiným způsobem. Kromě toho je třeba se vyhnout rutinnímu používání antibiotik na zánět spojivek jako léčbu jeho primární příčiny bez další diagnózy. Pokud zánět spojivek do 5–7 dnů nezmizí, znamená to, že nebyla nalezena a odstraněna pravá příčina, proto je třeba psa znovu vyšetřit. V tomto případě je rozumné přehodnotit diagnózu spíše než měnit antibiotikum. 4. Použití lokálních kortikosteroidů.
Bez jasné diagnózy a komplexního oftalmologického vyšetření je třeba se vyhnout použití kortikosteroidů, protože maskují základní příčiny onemocnění, například uveitidu. Výjimkou je použití kortikosteroidů k léčbě imunitně podmíněné folikulární konjunktivitidy nebo alergické konjunktivitidy, u kterých jsou lokální antihistaminika a desenzibilizující léky neúčinné. Lokální kortikosteroidy by se měly používat se zvláštní opatrností v přítomnosti bakteriální složky, protože potencují bakteriální mikroflóru (proto se topické kortikosteroidy často používají v kombinaci s lokálními antibiotiky) a nikdy by se neměly používat lokálně nebo subkonjunktiválně u vředů rohovky (s pozitivní fluoresceinový test). Lokální kortikosteroidy by se měly používat výhradně u neinfekčních poruch po úpravě nekonjunktiválních faktorů a neměly by se používat profylakticky nebo pokud nejsou diagnostikovány. Každé červené oko by mělo být obarveno fluoresceinem a před léčbou by měl být změřen IOP. 5. Lokální stabilizátory žírných buněk a antihistaminika.
Stabilizátory žírných buněk používá se lokálně k prevenci uvolňování histaminu a dalších zánětlivých mediátorů u lidí. Ve veterinární medicíně se jim dostalo menšího využití. Doporučují se používat u pacientů se sezónní alergickou konjunktivitidou ve spojení s lokálními kortikosteroidy. Antihistaminika v oční terapii se prakticky nepoužívá. Systémová antihistaminika jsou užitečná u akutní alergické konjunktivitidy. Kontaktní dermatitida a konjunktivitida (zejména vyvolaná léky) však nejsou histaminem zprostředkovány téměř u všech očních onemocnění, u kterých byla antihistaminika použita. V těchto případech je účinnější léčba kortikosteroidy nebo imunosupresivy. 6. Vazoaktivní látky. Sympatomimetika (irifrin 2,5 %) se pro své vazoaktivní účinky používají v nízkých koncentracích. Jejich experimentální použití ke snížení kongesce a chemózy u akutní konjunktivitidy nebo alergií může být účinné, ale lokální kortikosteroidy jsou aktivnější a lépe zacílí na příčinu.
Literatura
1. Riis R.K. oftalmologie malých domácích zvířat. akvárium, 2006. 2. Brooks DE Canine conjunctive and nictitating membrán In: Gelatt KN, ed: Veterinary Oftalmology, 2. ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991: 290-306. 3. KirkN. Gelatt. Veterinární oftalmologie: JohnWiley&Sons, 2013. 4. Severin Ga Keratoconjunctivitis Sicca.In:SeverinsVeterinaryOphthalmology Notes, 3rd ed.Ft.CollinsC.O. Veterinary Ophthalmology Notes, 1996: 230-233. 5. SlatterD.Conjunctiva. In: Slatter D., ed. Základy veterinární oftalmologie, 2. vyd. Philadelphia: WB Sanders, 1990: 204-225. 
