Neurózy – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Neurosis – funkční poruchy vyšší nervové aktivity psychogenního původu. Klinický obraz neuróz je velmi rozmanitý a může zahrnovat somatické neurotické poruchy, autonomní poruchy, různé fobie, dystymii, obsese, kompulze, emocionální a paměťové problémy. Diagnózu neurózy lze stanovit pouze po vyloučení psychiatrických, neurologických a somatických onemocnění s podobnými klinickými příznaky. Léčba má dvě hlavní složky: psychoterapeutickou (psychokorekce, trénink, arteterapie) a medikamentózní (antidepresiva, trankvilizéry, neuroleptika, celková tonika).

• Příčiny neurózy
• Patogeneze
• Klasifikace
• Etapy vývoje neurózy
• Celkové příznaky neuróz
• diagnostika
• Léčba neurózy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Neurózu jako termín zavedl v roce 1776 ve Skotsku lékař jménem Couplen. To bylo provedeno v rozporu s dřívějším tvrzením J. Morgagniho, že každá nemoc je založena na morfologickém substrátu. Autor termínu „neuróza“ měl na mysli funkční poruchy zdraví, které nemají organické poškození žádného orgánu. Následně slavný ruský fyziolog I.P. Pavlov.

V MKN-10 se místo termínu „neuróza“ používá termín „neurotická porucha“. Dnes je však termín „neuróza“ široce používán ve vztahu k psychogenním poruchám vyšší nervové aktivity, tedy těm, které jsou způsobeny chronickým nebo akutním stresem. Pokud jsou stejné poruchy spojeny s vlivem jiných etiologických faktorů (například toxické účinky, trauma, předchozí onemocnění), pak jsou klasifikovány jako tzv. syndromy podobné neuróze.

V moderním světě je neuróza poměrně běžnou poruchou. Ve vyspělých zemích trpí různými formami neurotických poruch 10 % až 20 % populace včetně dětí. Ve struktuře duševních poruch tvoří neurózy asi 20-25%. Vzhledem k tomu, že příznaky neurózy jsou často nejen psychického, ale i somatického charakteru, je tato problematika aktuální jak pro klinickou psychologii a neurologii, tak i pro řadu dalších oborů.

Příčiny neurózy

Přes rozsáhlý výzkum v této oblasti není skutečná příčina neurózy a patogeneze jejího rozvoje plně známa. Po dlouhou dobu byla neuróza považována za informační nemoc spojenou s intelektuálním přetížením a rychlým životním tempem. V tomto ohledu byl nižší výskyt neuróz mezi obyvateli venkova vysvětlován jejich uvolněnějším životním stylem. Studie provedené mezi řídícími letového provozu však tyto předpoklady vyvrátily. Ukázalo se, že i přes intenzivní práci, která vyžaduje neustálou pozornost, rychlou analýzu a odezvu, netrpí dispečeři neurózami častěji než lidé v jiných profesích. Důvodem jejich nemoci byly spíše rodinné problémy a konflikty s nadřízenými, než přepracovanost při práci.

Další studie, ale i výsledky psychologického testování pacientů s neurózami ukázaly, že určujícím faktorem nejsou kvantitativní parametry psychotraumatického faktoru (mnohosti, síla), ale jeho subjektivní význam pro konkrétního jedince. Externí spouštěcí situace, které vyvolávají neurózu, jsou tedy velmi individuální a závisí na hodnotovém systému pacienta. Za určitých podmínek se jakákoli situace, dokonce i každodenní, může stát základem pro rozvoj neurózy. Mnoho odborníků přitom dochází k závěru, že nezáleží na stresové situaci samotné, ale na nesprávném přístupu k ní, jako k něčemu, co ničí osobní prosperující současnost nebo ohrožuje osobní budoucnost.

Určitá role ve vzniku neurózy patří k psychofyziologickým vlastnostem člověka. Bylo zaznamenáno, že tato porucha nejčastěji postihuje lidi se zvýšenou podezřívavostí, demonstrativností, emocionalitou, rigiditou a subdepresivitou. Možná je větší emoční labilita žen jedním z faktorů vedoucích k tomu, že rozvoj neurózy je u nich pozorován dvakrát častěji než u mužů. Dědičná predispozice k neuróze se realizuje právě prostřednictvím dědičnosti určitých osobnostních rysů. Navíc je zvýšené riziko rozvoje neurózy v období hormonálních změn (puberta, menopauza) a u jedinců, kteří měli v dětství neurotické reakce (enuréza, logoneuróza atd.).

Patogeneze

Moderní pojetí patogeneze neurózy přisuzuje hlavní roli v jejím rozvoji funkčním poruchám limbicko-retikulárního komplexu, především hypotalamické oblasti diencefala. Tyto struktury mozku jsou zodpovědné za poskytování vnitřních spojení a interakcí mezi vegetativní, emocionální, endokrinní a viscerální sférou. Pod vlivem akutního nebo chronického stresu dochází k narušení integračních procesů v mozku s rozvojem maladaptace. V mozkové tkáni přitom nebyly pozorovány žádné morfologické změny. Vzhledem k tomu, že procesy dezintegrace pokrývají viscerální sféru a autonomní nervový systém, na klinice neurózy jsou spolu s mentálními projevy pozorovány somatické příznaky a známky vegetativně-vaskulární dystonie.

Poruchy limbicko-retikulárního komplexu u neuróz jsou kombinovány s dysfunkcí neurotransmiterů. Studie mechanismu úzkosti tedy odhalila nedostatek noradrenergních systémů mozku. Bylo navrženo, že patologická úzkost je spojena s abnormalitami benzodiazepinových a GABAergních receptorů nebo snížením množství neurotransmiterů, které na ně působí. Účinnost benzodiazepinových trankvilizérů při léčbě úzkosti tuto hypotézu podporuje. Pozitivní účinek antidepresiv ovlivňujících fungování serotonergního systému mozku ukazuje na patogenetickou souvislost mezi neurózou a poruchami metabolismu serotoninu v mozkových strukturách.

Klasifikace

Charakteristiky osobnosti, psychofyziologický stav těla a specifika dysfunkce různých neurotransmiterových systémů určují rozmanitost klinických forem neuróz. V domácí neurologii existují tři hlavní typy neurotických poruch: neurastenie, hysterická neuróza (konverzní porucha) a obsedantně-kompulzivní porucha. Všechny jsou podrobně popsány v příslušných recenzích.

Jako samostatné nozologické jednotky se rozlišují také depresivní neurózy, hypochondrické neurózy a fobické neurózy. Ten je částečně zahrnut do struktury obsedantně-kompulzivní poruchy, protože obsese jsou zřídka izolované a jsou obvykle doprovázeny obsedantními fobiemi. Na druhou stranu v MKN-10 je úzkostně-fobní neuróza uvedena jako samostatná položka pod názvem „úzkostné poruchy“. Na základě charakteristiky klinických projevů je klasifikována jako záchvaty paniky (paroxysmální vegetativní krize), generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, agorafobie, nosofobie, klaustrofobie, logofobie, aichmofobie atd.

Mezi neurózy patří také somatoformní (psychosomatické) a poststresové poruchy. U somatoformní neurózy jsou stížnosti pacienta zcela v souladu s klinickým obrazem somatického onemocnění (například angina pectoris, pankreatitida, peptický vřed, gastritida, kolitida), ale s podrobným vyšetřením s laboratorními testy, EKG, gastroskopií, ultrazvukem, irrigoskopie, kolonoskopie atd., tato patologie není detekována. Lékařská anamnéza zahrnuje traumatickou situaci. Poststresové neurózy jsou pozorovány u lidí, kteří zažili přírodní katastrofy, nehody způsobené člověkem, vojenské akce, teroristické útoky a jiné masové tragédie. Dělí se na akutní a chronické. První jsou přechodné a objevují se během tragických událostí nebo bezprostředně po nich, obvykle ve formě hysterického záchvatu. Ty postupně vedou ke změnám osobnosti a sociálnímu nepřizpůsobení (například afghánské neuróze).

Etapy vývoje neurózy

Ve svém vývoji procházejí neurotické poruchy 3 stádii. V prvních dvou fázích může vlivem vnějších okolností, vnitřních příčin nebo pod vlivem léčby přestat existovat neuróza beze stopy. V případech déletrvajícího působení psychotraumatického spouštěče (chronický stres), při absenci odborné psychoterapeutické a/nebo lékové podpory pacienta, nastává 3. stadium – onemocnění přechází do stadia chronické neurózy. Ve struktuře osobnosti dochází k přetrvávajícím změnám, které přetrvávají i v podmínkách účinné terapie.

Za první stadium dynamiky neurózy je považována neurotická reakce – krátkodobá neurotická porucha trvající maximálně 1 měsíc, vznikající v důsledku akutního psychického traumatu. Typické pro dětství. Jako ojedinělý případ ji lze pozorovat u zcela duševně zdravých lidí.

Delší průběh neurotické poruchy, změna behaviorálních reakcí a vznik hodnocení vlastní nemoci svědčí o rozvoji neurotického stavu, tedy samotné neurózy. Nekontrolovaný neurotický stav po dobu 6 měsíců až 2 let vede k formování neurotického rozvoje osobnosti. Příbuzní pacienta i pacient sám hovoří o výrazné změně v jeho povaze a chování, často reflektují situaci větou „jako by byl vyměněn“.

Celkové příznaky neuróz

Vegetativní poruchy jsou polysystémové povahy a mohou být buď trvalé, nebo záchvatovité (záchvaty paniky). Poruchy funkce nervové soustavy se projevují tenzními bolestmi hlavy, hyperestezií, závratěmi a pocitem nestability při chůzi, třesem, třesem, paresteziemi, svalovými záškuby. Poruchy spánku jsou pozorovány u 40 % pacientů s neurózami. Obvykle jsou reprezentovány nespavostí a denní hypersomnií.

Neurotická dysfunkce kardiovaskulárního systému zahrnuje: kardialgii a dyskomfort v oblasti srdce, arteriální hypertenzi nebo hypotenzi, poruchy rytmu (extrasystole, tachykardie), syndrom pseudokoronární insuficience, Raynaudův syndrom. Poruchy dýchání pozorované u neurózy jsou charakterizovány pocitem nedostatku vzduchu, knedlíkem v krku nebo dušením, neurotickým škytavkou a zíváním, strachem z udušení a pomyslnou ztrátou dechového automatismu.

Z trávicího systému se může objevit sucho v ústech, nevolnost, nechutenství, zvracení, pálení žáhy, plynatost, nejasné bolesti břicha, průjem a zácpa. Neurotické poruchy genitourinárního systému způsobují cystalgii, polakisurii, svědění nebo bolest v oblasti genitálií, enurézu, frigiditu, snížené libido, předčasnou ejakulaci u mužů. Narušení termoregulace vede k periodické zimnici, hyperhidróze a subfebrilní teplotě. Neuróza může způsobit dermatologické problémy – vyrážky, jako je kopřivka, lupénka, atopická dermatitida.

Typickým příznakem mnoha neuróz je astenie – zvýšená únava jak v psychické, tak i fyzické sféře. Často je přítomen úzkostný syndrom – neustálé očekávání nadcházejících nepříjemných událostí nebo nebezpečí. Jsou možné fobie – obsedantní strachy. U neurózy jsou obvykle specifické, související s konkrétním objektem nebo událostí. V některých případech je neuróza doprovázena kompulzemi – stereotypními obsedantními motorickými činy, které mohou být rituály odpovídajícími určitým obsesím. Obsese jsou bolestivé, rušivé vzpomínky, myšlenky, obrazy a nutkání. Zpravidla se kombinují s nutkáním a fobiemi. U některých pacientů je neuróza doprovázena dysthymií – depresivní náladou s pocity smutku, melancholie, ztráty, skleslosti a smutku.

Mnemotechnické poruchy, které neurózu často doprovázejí, zahrnují zapomnětlivost, zhoršenou paměť, zvýšenou roztržitost, nepozornost, neschopnost se soustředit, afektivní typ myšlení a určité zúžení vědomí.

diagnostika

Vedoucí roli v diagnostice neurózy hraje identifikace psychotraumatického spouštěče v anamnéze, údaje z psychologického testování pacienta, výzkum struktury osobnosti a patopsychologické vyšetření.

V neurologickém stavu pacientů s neurózou nejsou zjištěny žádné fokální příznaky. Je možná celková aktivace reflexů, hyperhidróza dlaní a třes konečků prstů při natažení paží dopředu. Vyloučení cerebrální patologie organické nebo vaskulární geneze provádí neurolog pomocí EEG, MRI mozku, REG a ultrazvukového dopplerovského zobrazení hlavových cév. V případě závažných poruch spánku může být nutná konzultace somnologa a polysomnografie.

Je nutná diferenciální diagnostika neurózy s podobnými klinickými psychiatrickými (schizofrenie, psychopatie, bipolární porucha) a somatickými (angina pectoris, kardiomyopatie, chronická gastritida, enteritida, glomerulonefritida) onemocněními. Pacient s neurózou se od psychiatrických pacientů výrazně liší tím, že si svou nemoc dobře uvědomuje, přesně popisuje příznaky, které ho trápí a chce se jich zbavit. Ve složitých případech je do plánu vyšetření zahrnuta konzultace s psychiatrem. K vyloučení patologie vnitřních orgánů je v závislosti na hlavních příznacích neurózy předepsáno: konzultace s kardiologem, gastroenterologem, urologem a dalšími odborníky; EKG, ultrazvuk břišních orgánů, FGDS, ultrazvuk močového měchýře, CT ledvin a další studie.

Léčba neurózy

Základem terapie neurózy je eliminace dopadu psychotraumatického spouštěče. To je možné buď při vyřešení psychotraumatické situace (což je extrémně vzácné), nebo když se postoj pacienta k aktuální situaci změní natolik, že pro něj přestane být traumatickým faktorem. V tomto ohledu je psychoterapie vedoucí léčbou.

Tradičně se neurózy léčí především komplexní léčbou, kombinující psychoterapeutické metody a farmakoterapii. V mírných případech může postačovat samotná psychoterapeutická léčba. Je zaměřena na přehodnocení postoje k situaci a řešení vnitřního konfliktu pacienta s neurózou. Z psychoterapeutických metod je možné využít psychokorekci, kognitivní trénink, arteterapii, psychoanalytickou a kognitivně-behaviorální psychoterapii. Kromě toho je poskytován výcvik v relaxačních technikách; v některých případech – hypnoterapie. Terapii provádí psychoterapeut nebo lékařský psycholog.

Medikamentózní léčba neurózy je založena na neurotransmiterových aspektech její patogeneze. Hraje podpůrnou roli: usnadňuje práci na sobě při psychoterapeutické léčbě a upevňuje její výsledky. U astenie, deprese, fobií, úzkosti, záchvatů paniky jsou předními antidepresivy: imipramin, klomipramin, amitriptylin, extrakt z třezalky tečkované; modernější jsou sertralin, fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, paroxetin. Při léčbě úzkostných poruch a fobií se navíc používají anxiolytika. U neuróz s mírnými projevy jsou indikována bylinná sedativa a krátké kúry mírných trankvilizérů (mebicar). Při rozsáhlých poruchách se dává přednost benzodiazepinovým trankvilizérům (alprazolam, klonazepam). Při hysterických a hypochondrických projevech je možné předepsat malé dávky neuroleptik (tiaprid, sulpirid, thioridazin).

Multivitaminy, adaptogeny, glycin, reflexní terapie a fyzioterapie (elektrospánek, darsonvalizace, masáže, hydroterapie) se používají jako podpůrná a celková posilující terapie při neurózách.

Prognóza a prevence

Prognóza neurózy závisí na jejím typu, stupni vývoje a délce průběhu, včasnosti a přiměřenosti poskytované psychologické a lékařské pomoci. Ve většině případů vede včasné zahájení terapie, když ne k vyléčení, tak k výraznému zlepšení stavu pacienta. Dlouhodobá existence neurózy je nebezpečná kvůli nevratným změnám osobnosti a riziku sebevraždy.

Dobrou prevencí neuróz je prevence vzniku psychotraumatických situací, zejména v dětském věku. Ale nejlepším způsobem může být vypěstovat si správný postoj k přicházejícím událostem a lidem, vytvořit si adekvátní systém životních priorit a zbavit se klamů. K posílení psychiky přispívá také dostatek spánku, dobré skutky a aktivní životní styl, zdravá výživa, otužování.