Pijete špatně. Kardiolog jmenuje 6 chyb při užívání léků na krevní tlak | Argumenty a fakta

Oksana Mikhailovna Drapkina, výkonná ředitelka Internet Session, tajemnice mezirezortní rady pro terapii Ruské akademie lékařských věd: – S velkým potěšením předávám slovo profesorce Glezer Marii Genrikhovně. “Racionální kombinace antihypertenziv”

Glezer Maria Genrikhovna, doktor lékařských věd:

– Vážení kolegové. Arteriální hypertenze je v současnosti rizikovým faktorem č. 1 V roce 2010 byla Světovou zdravotnickou organizací uznána jako zabiják č. 1. Právě vysoký krevní tlak určuje více než 50 % všech případů ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod.

• diuretika;
• beta-blokátory;
• ACE inhibitory;
• sartany;
• blokátory vápníkových kanálů.

Tyto léky se používají samostatně nebo v kombinaci ke snížení rizika komplikací.

Pro těchto prvních pět drog existuje dostatečná důkazní základna. Tyto skupiny léků mohou snížit kardiovaskulární morbiditu a úmrtí.

Jaké jsou hlavní patofyziologické mechanismy podílející se na zvýšení krevního tlaku?

Jedná se o aktivaci systému renin-angiotenzin. Aktivace sympatického nervového systému. Zvýšení objemu cirkulující krve (změny rovnováhy vody a elektrolytů).

Tyto systémy nakonec povedou ke změnám v intracelulárním transportu vápníku. Léky, které máme, ovlivňují různá stádia patogeneze.

Betablokátory, sympatolytika, agonisté imidazolinových receptorů – pro zvýšenou aktivitu sympatiku. Diuretika – pro zvýšení objemu cirkulující krve, poruchy metabolismu lipidů. Antagonisté vápníku – ke změně intracelulárního transportu vápníku. 3 skupiny léků (inhibitory, sartany a přímé inhibitory reninu) – na aktivovaný rinin-angiotenzinový systém.

Z klinické praxe dobře víme, že všichni pacienti s arteriální hypertenzí jsou různí. Příspěvek každého patogenetického mechanismu se může lišit od člověka k člověku. U některých převažuje zvýšení objemu cirkulující krve. Někteří lidé mají převážně zvýšenou aktivitu renin-angiotenzinového systému. U některých lidí (zejména u mladých lidí) dochází ke zvýšení aktivity sympatického nervového systému.

Je jasné, že vyřešit problém jednou skupinou léků je nejčastěji nemožné.

Bylo analyzováno více než 2.000 žen v Ruské federaci. Tam, kde byla hypertenze kontrolována, byly k léčbě vysokého krevního tlaku častěji používány 2-složkové, 3-složkové nebo více léků.

Tam, kde nebyla žádná kontrola (ve skutečnosti to byla většina), buď tito pacienti nebyli léčeni vůbec, nebo byla použita monoterapie. To je další důkaz toho, že k dosažení cílů v oblasti krevního tlaku je třeba kombinovat různé třídy léků.

• osoby s výrazným zvýšením krevního tlaku (nad 160/100 mm Hg);
• pacienti s diabetes mellitus (DM);
• lidé, kteří mají určité léze orgánových systémů. Například poškození ledvin;
• hypertrofie levé komory (LVH);
• lidé, kteří kouří, jsou obézní, mají poruchy dýchání ve spánku.

Kombinovaná terapie je klíčem k úspěchu v dosažení cíle (na základě již zmíněných patogenetických mechanismů a komplikací, které se u pacientů často vyskytují).

Co nazýváme cílem? Dosud nejlepším důkazem je, že cílem je dosažení cílových hodnot krevního tlaku.

V září 2010 došlo k některým změnám cílových hodnot. Nyní se bez ohledu na míru rizika snaží udržet tlak pod 140 a 130. Až 140 mm Hg. Umění. systolický a 90 – 80 mm Hg. Umění. diastolickým.

Ani jedna velká studie (pravděpodobně jak byly strukturovány) neprokázala pokles o méně než 130 a 80 mmHg. Umění. poskytuje další snížení morbidity a mortality. Pokles ze 130 je přitom velmi těžký moment, vyžadující velké úsilí a finanční náklady.

U osob starších 80 let jsou na základě údajů ze studie HYVET cílové hodnoty pro systolický tlak stanoveny na méně než 150 mmHg. Umění. Nízké počty zůstávají s významnou proteinurií.

Metaanalýza 147 studií u starších lidí ve věku 60–69 let ukázala, že zatímco jeden lék se standardní dávkou snižuje riziko ischemické choroby srdeční o 25 % a cévní mozkové příhody o 35 %, kombinace tří léků v poloviční dávce snižuje riziko vzniku jak ischemické choroby srdeční, tak mrtvice je téměř dvakrát vyšší.

V roce 2009 byla zveřejněna velmi zajímavá analýza. Ukázalo se, že kombinace 2 léků je 5krát účinnější při snižování systolického krevního tlaku (SBP) než zdvojnásobení dávky kterékoli skupiny léků. Ať už jde o betablokátory, diuretika, inhibitory, antagonisty vápníku. To je důkaz, že právě kombinovaná terapie umožňuje dosáhnout požadovaných hodnot.

Kombinovaná terapie může navíc nepochybně vést k rychlejšímu, výraznějšímu snížení krevního tlaku.

Studie VALUE jasně ukázala: pokud během prvního měsíce od začátku léčby poklesne tlak o více než 10 mm Hg. Art., pak se počet fatálních/nefatálních kardiovaskulárních příhod, mrtvic a úmrtí ze všech příčin výrazně sníží než u těch lidí, kteří nedosáhli snížení během prvního měsíce.

Druhý bod, kterému byste měli věnovat pozornost: stále byste se měli snažit dosáhnout cílových čísel do 6 měsíců. To je méně než 140 mmHg. Umění. Pak budou všechny následky, včetně smrtelných příhod, srdečních infarktů, mrtvic, úmrtí ze všech příčin a hospitalizací, výrazně nižší.

Jak by měl podle mého názoru probíhat rozhodovací proces při léčbě pacientů s arteriální hypertenzí.

Jistě. Můžeme začít monoterapií. Tím je zajištěna bezpečnost léčby pro naše pacienty. Pokud člověka vidíte poprvé a nevíte, jaká bude reakce na antihypertenzní terapii, můžete začít s monoterapií.

Ale v tomto začarovaném kruhu nemusíte jít dále: dosáhli jste maximálního zvýšení dávky, nabyli jste přesvědčení, že je neúčinný, změnili jste lék atd. Pacienti tuto léčbu ukončují, odcházejí od lékaře.

Správný proces rozhodování: Vyzkoušená monoterapie. Uvědomili jsme si, že je to docela účinné a bezpečné, a přešli jsme na kombinovanou terapii. Posouváme se dále cestou zvyšování dávek kombinovaných léků. Toto je princip, který hlásám.

Plus jedna: pacient přišel – léčba nebyla dostatečně účinná – byla přidána další třída léků. Pokud vám něco jiného nevyhovuje, je přidána další třída. Pak budete mít větší šanci na úspěch.

Pokud jde o kombinovanou terapii, vždy říkají: “To je polyfarmacie, je to špatné pro pacienty a tak dále.” Správně, protože kombinovaná léčba musí být nepochybně racionální.

Co je racionální terapie? Tehdy se účinnost léčby zvyšuje, zatímco výskyt nežádoucích účinků klesá.

To může vést ke zvýšení účinnosti. Používáme různé třídy léků, ovlivňujeme různé části patogeneze onemocnění a eliminujeme aktivaci kontraregulačních systémů. Pokud užíváte léky v menších dávkách, pak mohou být vedlejší účinky související s dávkou samozřejmě sníženy.

Nežádoucí účinky jedné ze složek lze eliminovat použitím jiné složky.

Doporučené kombinace léků na hypertenzi.

Diuretika plus inhibitory nebo sartany. Nejlepší doba použití: Tam, kde je vysoké riziko srdečního selhání.

Betablokátory a antagonisté kalcia dihydropyridinu. Kdy je nejlepší použít: při ischemické chorobě srdeční.

Metabolicky neutrální třída léčiv, inhibitory sartanu, antagonisté vápníku. U osob s vysokým metabolickým rizikem.

Dnes si asi takto lze představit racionální kombinace. Je to diuretikum a něco navíc. Cokoli – to jsou inhibitory nebo sartany.

Jiný typ kombinace. Antagonisté vápníku plus ACE inhibitor nebo antagonisté vápníku plus sartany. Antagonisté kalcia dihydropyridinu se používají s betablokátory u pacientů s onemocněním koronárních tepen.

V současné době je kombinace diuretik a antagonistů vápníku považována za iracionální, protože tato kombinace téměř zdvojnásobuje riziko infarktu myokardu. Nejlepší účinek v tomto případě měla diuretika plus betablokátory.

Výsledný obrázek vypadá takto: 1) antagonisté vápníku plus inhibitory neboli sartany a 2) diuretika, inhibitory a sartany.

Snímek ukazuje doporučené kombinace antihypertenziv v lichoběžníku.

Tento lichoběžník je dnes považován za nejracionálnější.

Dovolil jsem si mírně upravit obrázek zobrazený v evropských doporučeních. Nakreslil jsem trojúhelník. Nahoru jsem umístil skupinu léků inhibujících aktivitu renin-angiotensinového systému (RAS) plus diuretika nebo plus antagonisty vápníku. Nebo my tři společně uprostřed třídy. Bude účinná léčba.

Jaký je důvod pro tvrzení, že kombinace diuretik, inhibitorů nebo sartanů je účinná a racionální kombinace. Je známo, že diuretika a inhibitory (sartany) jsou silná antihypertenziva s výraznými organoprotektivními vlastnostmi, která mohou snížit výskyt morbidity a mortality u arteriální hypertenze (AH).

Zesílení hypotenzního účinku je dáno tím, že jsou vytvořeny podmínky pro nejvýraznější působení obou složek. Aktivace protiregulačních mechanismů je eliminována: diuretika snižují hladinu sodíku, čímž stimulují produkci reninu. To vede k výraznějšímu antihypertenznímu účinku léků, které inhibují aktivitu angiotenzinového systému.

Inhibitory neboli sartany zároveň snížením tvorby aldosteronu snižují vylučování draslíku z těla, což při předepisování diuretik není vždy dobré. Inhibitory a sartany navíc příznivě ovlivňují metabolismus purinů a snižují závažnost hyperurikémie.

Kombinace s diuretiky umožňuje dosáhnout stejného snížení krevního tlaku o 4 týdny dříve ve srovnání s monoterapií kterýmkoli z léků. To vede k tomu, že lze dosáhnout lepších výsledků léčby.

ACE inhibitory (obecně pravděpodobně to samé se sartany) jsou léky s výraznými organotenzními vlastnostmi. Ovlivňují vaskulární remodelaci, snižují nebo normalizují poměr mezi lumen krevních cév a komplexem intima-media. To je velmi důležité pro trvalé udržování krevního tlaku na normálních hodnotách a vyhýbání se krizím. Údaje jsou uvedeny pro jeden z dlouhodobě působících inhibitorů ACE – lék Lisinopril. V naší zemi se často používá ve formě léku „Diroton“. Normalizace vaskulárního poměru u arteriální hypertenze.

Zlepšují se ukazatele související se srdeční funkcí. Zejména zlepšení diastolické funkce srdce. Poměr vrcholu E k vrcholu A se vrátí téměř k normálu. Zlepšuje se doba izovolumické relaxace, zmenšuje se průměr kardiomyocytů. Je velmi důležité, aby se u pacientů s arteriální hypertenzí snížila fibróza myokardu. Toto je jeden z prvních kroků k rozvoji konkrétní formy srdečního selhání. Srdeční selhání, které je způsobeno hypertenzí se zachovanou ejekční frakcí.

Je známo, že ACE inhibitory fungují velmi dobře při obezitě, protože aktivita systému renin-angiotensin je při obezitě zvýšená. Každá tuková buňka produkuje gen pro angiotenzin v množství rovnajícím se 70 jaterním buňkám.

Jedna z prvních studií, která byla provedena, prokázala, že lisinopril byl účinný u přibližně 60 pacientů. Hydrochlorothiazid (HTC) je méně účinný. Nejdůležitější je, že tento účinek je detekován při dávkách lisinoprilu 10 mg a hydrochlorothiazidu – 50 mg. Nežádoucí účinky hydrochlorothiazidu mohou být již poměrně výrazné.

V Rusku byla provedena velmi zajímavá studie – studie Desire. Tato studie ukázala, že užívání lisinoprilu může normalizovat abnormální denní profil krevního tlaku. Zejména Lisinopril u žen snížil na polovinu typ nočního vybíječe, když v noci dojde k prudkému zvýšení krevního tlaku.

Další úspěch, který byl prokázán v této studii. Užívání léku ve večerních hodinách umožňuje ve větší míře normalizovat krevní tlak a snížit narušený profil. To je důležité, protože noční sběrači mají vyšší výskyt mrtvice, nežádoucích příhod a tak dále.

Kombinace s diuretiky. Diuretika jsou jednou z nejdůležitějších tříd léků pro léčbu arteriální hypertenze. Když se vrátím ke studii Athena, rád bych řekl, že rozdíl je v předepisování léků, kde to bylo neúčinné: diuretika se užívala méně často. Všechny ostatní třídy byly použity přibližně stejně. Pokud se diuretika nepředepisují, pak je dokonce těžké říci, že je něco účinné nebo neúčinné.

Dvě studie: UKPDS a LIFE. Ve studii UKPDS byl cílový krevní tlak 160/90 mmHg. Umění. 60 % pacientů již užívalo diuretika. Ve studii LIFE, kde byla cílová čísla 140/90 mmHg. Umění. 90 % pacientů vyžadovalo diuretika.

U nás se užívání diuretik pohybuje někde kolem 30 %. To není dostatečný účel. Podle studie LIFE měli lidé, kteří dostávali diuretika, o 30–40 % nižší riziko různých nežádoucích příhod (kardiovaskulární úmrtí, infarkt, mrtvice) a o 45 % nižší celkovou úmrtnost. Jedná se o velmi důležitou skupinu léků, které by se měly používat v kombinované terapii.

Řeknu to znovu. Můžeme říci, že hypertenze je rezistentní na léčbu, pokud kombinace tří antihypertenziv předepsaných v adekvátním dávkování nesníží krevní tlak, ale jedno z těchto léků je diuretikum. Jedná se tedy o velmi důležitý způsob, jak dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku.

Použití hotových kombinovaných forem je snazší cestou k úspěchu v léčbě pacientů s arteriální hypertenzí.

Tam, kde byla hypertenze kontrolována, vyšší procento případů používalo předem vytvořené kombinované lékové formy než ve skupinách, kde nebyl dostatečný účinek.

Chci vám ukázat ještě jednu studii. Tam, kde byla použita kombinace Lisinoprilu a Hydrochlorothiazidu (u nás lék Co-Diroton), byla adherence pacientů k léčbě vyšší než při použití Lisinoprilu a Hydrochlorothiazidu ve 2x různých tabletách.

Tvorba hotových lékových forem jde cestou racionálních kombinací, tedy diuretikum plus ACE inhibitor, nebo diuretikum plus sartan. Nebo kombinace na bázi antagonistů vápníku, ke kterým se při léčbě pacientů s ICHS přidávají inhibitory, sartany nebo betablokátory.

Nyní byl uvolněn lék, který obsahuje kombinaci 3 skupin. Jedná se o Amlodipin plus Valsartan plus Hydrochlorothiazid. Toto je správný směr: když si vyberete určité dávkování, můžete již používat hotové kombinované formy.

V kostce o kombinaci antagonistů vápníku s inhibitory nebo sartany. Antagonisté vápníku jsou dobré při snižování rizika mrtvice, inhibitory jsou dobré při snižování rizika infarktu myokardu. To zajišťuje snížení rizika závažných kardiovaskulárních příhod.

Výhody a nevýhody mono- a kombinované terapie arteriální hypertenze.

Pokud používáte kombinovanou terapii, je samozřejmě vždy vyšší míra odezvy. To je velmi vysoká možnost titrace dávky, protože z jednoho balení si můžete vzít čtvrtinu tablety, z jiného celou tabletu a tak dále. Výskyt nežádoucích účinků je nižší, pokud použijeme racionální kombinace.

Ale stává se to těžko akceptovatelné. Pacienti s hypertenzí nebudou používat nic složitého. Jakmile jsou zvoleny potřebné dávky, je třeba přejít na fixní kombinace, což má výhodu naprosto ve všech polohách.

Závěrem chci říci, co je racionální kombinovaná antihypertenzní terapie. Jde o dopad na různé části patogeneze hypertenze a eliminaci aktivace kontraregulačních mechanismů. Na základě toho se účinnost léčby zvyšuje. Když to bude efektivní, lidé budou více angažovaní (odhodlání se zvýší).

Dobrou kombinací je snížení frekvence nežádoucích účinků – což znamená zvýšení adherence. Zvýšení adherence znamená zvýšení účinnosti léčby.

Podívejme se na druhou část tohoto kruhu. Zvýšení účinnosti, zvýšení přilnavosti znamená snížení nákladů. Jakákoli změna terapie s sebou samozřejmě nese zvýšení nákladů na léčbu. A když to nebude tak drahé, lidé budou oddanější. Budou lépe plnit příkazy lékaře. Na tohle byste měli vždy myslet.

děkuji za pozornost.

Oksana Drapkina: Děkuji mnohokrát, Maria Genrikhovna.

Užívání antihypertenziv je celoživotní léčba. Zdálo by se, že co může být jednodušší – užívat léky předepsané lékařem a užívat je podle navrhovaného schématu. Ve skutečnosti pacienti s hypertenzí dělají mnoho chyb, které vedou k neúčinné terapii a nekontrolované hypertenzi. Jaké jsou tyto chyby, řekl aif.ru Praktická lékařka, kardioložka Olga Kozlová.

Chybou číslo jedna je přestat užívat léky, protože jsou špatně snášeny.

Pokud se během užívání antihypertenziv objeví nežádoucí účinky nebo se pacient necítí dobře, je nutné léky vysadit a okamžitě se poradit s lékařem, který rozhodne o nahrazení léků nebo snížení dávky.

Je důležité si uvědomit, že existuje poměrně dost léků na snížení krevního tlaku, takže lékař bude vždy schopen vybrat adekvátní náhradu, která bude pouze prospěšná, aniž by negativně ovlivnila zdraví člověka.

Chyba číslo dvě: užívání alkoholických nápojů spolu s léky na krevní tlak

Konzumace alkoholu u pacientů s arteriální hypertenzí je spojena s rizikem negativních interakcí s léky. Interakce léků z této skupiny (například beta-blokátorů – metoprolol, atenolol) s alkoholem zvyšuje vazodilatační účinek (vazodilataci), takže krevní tlak může náhle klesnout.

Poruchy srdečního rytmu se mohou vyskytnout i na pozadí intoxikace. Aktualizovaná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze doporučují úplné zdržení se konzumace alkoholu. Bezpečnější alkoholický nápoj však neexistuje.

Chyba číslo tři: užívání léků podle principu „až si vzpomenu, tak si je vezmu“

Léky je nutné užívat dle doporučení lékaře, v předepsaném čase. Při předepisování léků lékař zohledňuje individuální denní variabilitu krevního tlaku. Pokud se tlak ráno zvýší, pak se lék užívá večer nebo se maximální dávka léku rozloží na večerní příjem, aby se zabránilo rannímu zvýšení tlaku.

Pokud pacient náhle zapomněl užít lék v určený čas po dobu několika hodin, je nutné změřit krevní tlak a užít lék v doporučené dávce. Pokud nastal čas na další dávku, dvojnásobná dávka léku se neužívá.

Klíčem k úspěšné léčbě hypertenze je pravidelné užívání antihypertenziv současně. Pokud jsou tlakové hodnoty „dobré“, lék se nezruší, může to vyvolat hypertenzní krizi.

Chyba číslo čtyři: užívání léků na snížení krevního tlaku na radu přátel

Předepisování hypotenzní terapie je přísně individuální. Při registraci vysokého krevního tlaku musí lékař předepsat vyšetření k vyloučení sekundární geneze hypertenze (tj. existuje-li příčina – onemocnění ledvin, endokrinologická onemocnění a další), stanovit poškození cílových orgánů (srdce, ledviny, oční fundus) a v případě potřeby odeslat ke specialistům (neurolog, oftalmolog, endokrinolog). Po dalším vyšetření je předepsán lék nebo kombinace léků s ohledem na věk pacienta, přítomnost souběžné patologie, stupeň zvýšení krevního tlaku a kardiovaskulární riziko.

Užívání antihypertenziv od příbuzných, přátel nebo na internetu je nepřijatelné, může to vést k rozvoji nežádoucích účinků nebo komplikací.

Chyba číslo pět: neužívání diuretik spolu s léky na krevní tlak

Diuretika patří mezi hlavní třídy antihypertenziv. Příjem diuretik a jejich dávky určuje ošetřující lékař v závislosti na indikacích. Je třeba poznamenat, že diuretika jsou nezbytně předepisována při rezistentní arteriální hypertenzi, někdy se používá i jejich kombinace. Existují draslík šetřící diuretika a léky, které podporují vylučování draslíku. Proto je důležité při užívání těchto léků sledovat diurézu a hladinu elektrolytů.

Chyba číslo šest: počítání dávek ne v mg, ale v polovinách tablet

Lékař musí předepsat recept na antihypertenzivo s uvedením dávky v mg, protože mnoho antihypertenziv má několik forem uvolňování. Pacient musí být při nákupu léku velmi opatrný, aby se nemýlil s doporučeným dávkováním.

Aby ušetřili peníze, mnoho pacientů si kupuje léky s vysokými dávkami a tabletu rozděluje na několik dávek; tento přístup je možný, pokud existuje riziko – jedná se o příčnou nebo podélnou drážku, podél které se tableta může zlomit – to znamená, že výrobce poskytl možnost užití poloviční dávky a zaručuje, že účinná látka v tabletě je rovnoměrně rozložena.